Al Comune di _________________________________________

Pratica edilizia  	

Del |   |   |   |   |   |   |   |    |

[_] SUAP

[_] SUE

Indirizzo

PEC/Posta elettronica

Protocollo  	

[_] SCIA
[_] SCIA UNICA (SCIA più altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche)
[_] SCIA CONDIZIONATA (SCIA più istanze per

acquisire atti di assenso)
da compilare a cura del SUE/SUAP

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ
(art. 22, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 - art. 19, 19-bis l. 7 agosto 1990, n. 241 – artt. 5, 6 e 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 	(in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)

Cognome e
Nome	 	

codice fiscale 	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

nato a	 	

prov.	|    |    |	stato	 	

nato il	|    |    |    |    |    |    |    |    |

residente in	 	

prov.	|    |    |	Stato	 	

indirizzo	 	

n.   	

C.A.P. 	|    |    |    |    |    |

PEC / posta
elettronica	 	

Telefono fisso
/ cellulare

DATI DELLA DITTA O SOCIETÀ (eventuale)

in qualità
di	 	

della ditta /
società	 	
codice fiscale /
p. IVA 	|    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

Iscritta alla
C.C.I.A.A.
di	 	

con sede
in	 	

prov. 	|    |    |	n.   |    |    |    |    |    |    |    |

prov.	|    |    |	Indirizzo	 	

PEC /
posta
elettronica	 	

Telefono
fisso /	 	
cellulare

C.A.P. 	|    |    |    |    |    |

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO (compilare in caso di conferimento di procura)

Cognome   	 Nome  	

codice fiscale |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |     |

Nato/a a   	prov. |    |    |   Stato 	

il   |    |     |/|    |     |/|    |    |    |     |

residente in   	prov. |    |    |	Stato  	

indirizzo  	

n.   	

C.A.P.	|    |    |    |    |     |

PEC / posta elettronica  	

Telefono	fisso	/	cellulare	 	

DICHIARAZIONI (artt. 46 e 47 del d.PR. n. 445 del 2000)

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

a)    Titolarità dell’intervento

DICHIARA

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto

 	(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio etc.)

dell’immobile interessato dall’intervento e di

a.1  [_]   avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2  [_]   non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)    Presentazione della SCIA/SCIA Unica/SCIA Condizionata

Di presentare

b.1  [_]  SCIA:
Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data 	|    |    |    |    |    |    |    |    |

b.2  [_]   Scia più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica):
contestualmente   alla   SCIA   le   altre   segnalazioni   o   comunicazioni   necessarie   alla    realizzazione dell’intervento indicate nel quadro riepilogativo allegato.

b.2.1 Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data   |    |    |    |    |    |    |    |    |

b.3  [_]   SCIA più domanda per il rilascio di atti di assenso (SCIA Condizionata da atti di assenso): contestualmente alla SCIA, richiesta per l’acquisizione da parte dell’amministrazione degli atti di assenso necessari alla realizzazione dell’intervento, indicati nel quadro riepilogativo allegato. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che intervento oggetto della segnalazione può essere iniziato dopo la comunicazione da parte dello Sportello Unico dell’avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso.

c)    Qualificazione dell’intervento (*)

che la presente segnalazione relativa all’intervento, descritto nella relazione di asseverazione, riguarda:
c.1.   [_]	intervento di manutenzione straordinaria di cui all’articolo 3, comma 1, lettera b) del d.P.R. n. 380/2001, che riguardino le parti strutturali dell’edificio o i prospetti (art. 22 comma 1, lettera a), del d.P.R. n. 380/2001)
c.2.   [_]	intervento di manutenzione restauro e risanamento conservativo di cui all'articolo 3, comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001, qualora riguardino le parti strutturali dell’edificio (art. 22 comma 1, lettera b), del d.P.R. n. 380/2001)
c.3.   [_]	intervento di ristrutturazione edilizia di cui all'articolo 3, comma 1, lettera d) del d.P.R. n. 380/2001, ad esclusione dei casi di cui all’articolo 10, comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001 (art. 22 comma 1, lettera c), del d.P.R. n. 380/2001)
	a tal fine si specifica che l’intervento
c.(1-3).1. [_]	non comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare o di un intero immobile
c.(1-3).2. [_]	comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare all’interno della stessa categoria funzionale
c.(1-3).3. [_]	comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare, ubicata in immobili ricompresi nelle zone A), B) e C) di cui all'articolo 2 del d,m. n. 1444/1968, tra categorie funzionali di cui all’art. 23 ter comma 1, lettere a), a-bis), b) e c), dpr 380/2001;
c.(1-3).4. [_]	comporta mutamento di destinazione d’uso di un intero immobile all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3
c.4.   [_]	variante in corso d’opera a permesso di costruire n. _______ del ______________ che non incide sui parametri urbanistici e non costituisce variazione essenziale (d.P.R. n. 380/2001, art. 22, commi 2 e 2-bis).
c.5.   [_]	variante in corso d’opera a SCIA n. _______ del ______________ che non costituisce variazione essenziale
c.6.   [_]	variante in corso d’opera a SCIA che si configura come variazione essenziale ai sensi dell’articolo 32 del d.P.R. n. 380/2001
c.7.   [_]	mutamento di destinazione d’uso, nel rispetto delle eventuali normative di settore e specifiche condizioni fissate dagli strumenti urbanistici comunali, della seguente tipologia:
c.7.1. [_]	senza opere (o con opere riconducibili agli interventi di cui all'articolo 6) di singola unità immobiliare all’interno della stessa categoria funzionale, nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 1-bis, del d.P.R. n. 380/2001
c.7.2. [_] 	senza opere (o con opere riconducibili agli interventi di cui all'articolo 6) di singola unità immobiliare tra le categorie funzionali di cui al comma 1, lettere a), a-bis), b) e c) del d.P.R. n. 380/2001 nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, commi 1-ter e 1-quater
c.7.3. [_] 	con opere riconducibili agli interventi di cui all'articolo 6-bis di singola unità immobiliare all’interno della stessa categoria funzionale, nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 1-bis, del d.P.R. n. 380/2001 (art. 23-ter, comma 1-quinquies, lettera b)
c.7.4. [_]	con opere riconducibili agli interventi di cui all'articolo 6-bis di singola unità immobiliare tra le categorie funzionali di cui all’articolo 23-ter, comma 1, lettere a), a-bis), b) e c) del d.P.R. n. 380 del 2001 (art. 23-ter, comma 1-quinquies, lettera b):
c.8.   [_]	mutamento di destinazione d'uso, di un intero immobile all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3:
c.8.1. [_]	con opere riconducibili agli interventi di cui di cui all'articolo 6-bis del d.P.R. n. 380/2001
c.8.2. [_]	senza opere (o con opere riconducibili agli interventi di cui all'articolo 6 del d.P.R. n. 380/2001)
la presente segnalazione riguarda:
(da compilare solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP)
c.9.   [_]	attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010
c.10. [_]	attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010	

X) Sanatoria e regolarizzazioni per interventi già realizzati e in corso di esecuzione (*)

che la presente segnalazione riguarda:
X.1. [_]	intervento soggetto a SCIA in corso di esecuzione, con pagamento di sanzione (d.P.R. n. 380/2001, articolo 37, comma 5), e pertanto:
X.1.1. [_]	si forniscono gli estremi del pagamento di € 516,00 ___________________ del ______________
X.1.2. [_] 	si allega la ricevuta del pagamento di € 516,00
X.2. [_]	sanatoria di intervento soggetto a SCIA, realizzato in data ______________ in assenza della SCIA stessa o in difformità da essa, che risulta conforme alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36-bis). Tale sanatoria, ai sensi dell’art. 36-bis, comma 5, lettera b), seconda parte, è subordinata al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo non inferiore a 516 euro e non superiore a 5164 euro. Pertanto:
X.2.1. [_] 	si forniscono gli estremi del pagamento di € ___________ del ______________
X.2.2. [_]	si allega la ricevuta del pagamento di € ___________ che sarà soggetto ad eventuale conguaglio a seguito di quantificazione della oblazione da parte del responsabile del procedimento.
	L’interessato dichiara di essere consapevole che l’efficacia della SCIA in sanatoria è subordinata al pagamento integrale della oblazione che sarà determinata dallo sportello unico (d.P.R. n. 380 del 2001 art. 36-bis, comma 5, lettera b).
X.3. [_]	sanatoria di intervento soggetto a SCIA realizzato in data ______________ in assenza della SCIA o in difformità da essa, che risulta conforme alla disciplina urbanistica vigente al momento della presentazione della segnalazione e ai requisiti prescritti dalla disciplina edilizia vigente al momento della realizzazione (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36-bis). Tale sanatoria, ai sensi dell’art. 36-bis, comma 5, lettera b), prima parte, è subordinata al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo non inferiore a 1.032 euro e non superiore a 10.328 euro. Pertanto:
X.3.1. [_] 	si forniscono gli estremi del pagamento di € ___________ del ______________
X.3.2. [_] 	si allega la ricevuta del pagamento di € ___________
	che sarà soggetto ad eventuale conguaglio a seguito di quantificazione della oblazione da parte del responsabile del procedimento.
	L’interessato dichiara di essere consapevole che:
•	l’efficacia della SCIA in sanatoria è subordinata al pagamento integrale della oblazione che sarà determinata dallo sportello unico (d.P.R. n. 380 del 2001 art. 36-bis, comma 5, lettera b)
•	lo Sportello Unico può subordinare l’efficacia della SCIA in sanatoria alla realizzazione di interventi anche strutturali necessari alla sicurezza e/o alla rimozione di opere che non possono essere sanate;
X.4. [_]	regolarizzazione di interventi realizzati come variante in corso d'opera che costituiscono parziali difformità dal titolo rilasciato prima della data di entrata in vigore della legge 28 gennaio 1977, n. 10 (d.P.R. n. 380 del 2001, art 34-ter) e pertanto:
X.4.1. [_] 	si indicano gli estremi del titolo edilizio variato n. _______ del ______________
X.4.2. [_] 	si allega altra documentazione di cui all'articolo 9-bis, comma 1-bis, quarto periodo nei casi in cui sussista un principio di prova del titolo abilitativo variato del quale, tuttavia, non siano disponibili la copia o gli estremi (vedi quadro riepilogativo)
	La regolarizzazione è subordinata al pagamento, a titolo di oblazione di un importo determinato ai sensi dell’art. 36-bis, comma 5, lettera b), prima parte, (art. 34-ter, comma 3, primo periodo). Pertanto:
X.4.3. [_] 	si forniscono gli estremi di versamento di € ___________ del ______________
X.4.4. [_] 	si allega ricevuta di versamento di € ___________
	che sarà soggetto ad eventuale conguaglio a seguito di istruttoria edilizia.
	L’interessato dichiara di essere consapevole che l’efficacia della SCIA in sanatoria è subordinata al pagamento integrale della oblazione che sarà determinata dallo sportello unico (d.P.R. n. 380 del 2001 art. 36-bis, comma 5, lettera b, prima parte)	

d)    Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile

sito in	(via, piazza, ecc.)  	

n.	 	

censito al catasto

[_] fabbricati

Scala	 	

Piano	 	

interno	 	

(se presenti)

C.A.P. 	|    |    |    |    |    |

sez.

[_] terreni

foglio n.	 	

map.	 	

sub.	 	

sez.	 	

urb.	 	

Coordinate (*) 	

avente destinazione d’uso

(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

e)    Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e.1  [_]   non riguardano parti comuni

e.2  [_]   riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale2

e.3 [_]…riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità

e.4  [_]    riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art.
1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro
diritto

f) 	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)

f.1. [_]	che l’immobile/U.I. è stato oggetto del/i seguente/i titolo/i o pratica/che edilizia/e 1
f.1.1.    [_] 	titolo unico (SUAP) n. _______ del ______________
f.1.2.    [_] 	permesso di costruire/licenza edil./concessione edilizia n. _______ del ______________
f.1.3.    [_] 	autorizzazione edilizia n. _______ del ______________
f.1.4.    [_] 	comunicazione edilizia (art. 26 l. n. 47/1985) n. _______ del ______________
f.1.5.    [_] 	denuncia di inizio attività n. _______ del ______________

f.1.6.    [_] 	DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n. _______ del ______________
f.1.7.    [_] 	segnalazione certificata di inizio attività n. _______ del ______________
f.1.8.    [_] 	comunicazione edilizia libera n. _______ del ______________
f.1.9.    [_] 	titolo edilizio in sanatoria con il pagamento della relativa oblazione ed in particolare:
f.1.9.1. [_] 	condono edilizio n. _______ del ______________
f.1.9.2. [_] permesso di costruire in sanatoria di cui agli artt. 36 o 36-bis n. _______ del ______________
f.1.9.3. [_] SCIA in sanatoria di cui all’art. 36-bis n. ________ del ________________
f.1.9.4. [_] SCIA in sanatoria per variante in corso d’opera realizzata costituente parziale difformità dal titolo rilasciato prima della data di entrata in vigore della L. 10/1977 n. 	del 	
f.1.10. [_] 	altro ______________________________________________ n. _______ del ______________
f.1.11. [_] 	altro ______________________________________________ n. _______ del ______________
f.1.12. [_] 	altro ______________________________________________ n. _______ del ______________
f.1.13. [_] 	altro ______________________________________________ n. _______ del ______________
f.2. [_]	si tratta di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo e pertanto si allega:
f.3. [_]	non sono disponibili la copia o gli estremi del titolo abilitativo, ma sussiste un principio di prova documentale del medesimo titolo abilitativo e pertanto si allega:
f.(2-3).1 [_] 	copia accatastamento di primo impianto o si forniscono i relativi estremi n. _______ del ______________
f.(2-3).2 [_] 	altri documenti probanti (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, ecc.) a norma dell’art. 9-bis, comma 1-bis, quarto e quinto periodo, d.P.R. n. 380 del 2001,
f.4. [_]	che per l’immobile/U.I. sono state irrogate le seguenti sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38, interamente versate, e pertanto:
f.4.1. [_] 	si allega la relativa ricevuta
f.4.2. [_] 	si forniscono gli estremi del pagamento di € _____________ a titolo di sanzione pecuniaria, irrogata in data _____________ Prot. n. _______ del _____________	
f.5. [_]	che l’immobile/U.I. è stato oggetto della/e seguente/i dichiarazione/i di tolleranza/e costruttiva/e di cui all'articolo 34-bis o 34-ter, comma 4:
f.5.1. [_] 	dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, presentata nella modulistica relativa alla pratica edilizia Prot. n. _______ del _____________
f.5.2. [_] 	dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, allegata agli atti aventi per oggetto trasferimento o costituzione, ovvero scioglimento della comunione, di diritti reali (art. 34-bis, comma 3, seconda parte) atto di registrazione n. ________ in data ________________.
f.6. [_]	dichiara che lo stato attuale dell’immobile/U.I. risulta:
f.6.1. [_] 	pienamente conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata
f.6.2. [_] 	conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata, unitamente alla/e sanatoria/e di cui al quadro X) e alla/e dichiarazione/i di tolleranza esecutive di cui alla relazione tecnica di asseverazione, quadro “Dichiarazione di tolleranze di cui all’articolo 34-bis”

1 	In tale campo può essere indicato il titolo rilasciato o assentito che ha disciplinato l'ultimo intervento edilizio, che ha interessato l’intero immobile o l’intera unità immobiliare (unitamente agli eventuali titoli successivi all’ultimo che ha riguardato l’intero immobile che hanno abilitato interventi parziali) qualora nella relativa istanza o segnalazione siano stati indicati gli estremi del/dei titolo/i originario e di quelli successivi relativi l’intero immobile o l’intera unità immobiliare.	

g)    Calcolo del contributo di costruzione (*)

che l’intervento da realizzare
g.1. [_]   è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa 	

g.2. [_]   è a titolo oneroso e pertanto

g.2.1.  [_]   chiede allo Sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine 
             allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
g.2.2. [_]   allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma del tecnico 
                  abilitato

Quanto al versamento del contributo dovuto:

g.3.1.  [_] si allega l’attestazione del completo versamento del contributo dovuto
g.3.2. [_] si riserva di trasmettere prima dell’inizio dei lavori l’attestazione del completo versamento del
 contributo dovuto
   (nel caso di SCIA condizionata)
g.3.3. [_] chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità e le garanzie stabilite 
dal Comune
g.3.4.  [_] si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione delle 
opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune	

h)    Tecnici incaricati

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI” 
e dichiara inoltre
h.1  [_]  di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato
“SOGGETTI COINVOLTI”

h.2  [_]  che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori (*)

i) 	Impresa esecutrice dei lavori

i.1  [_]  che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato
“SOGGETTI COINVOLTI”
i.2  [_]  che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori (*)
i.3  [_]   che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne (*)

l) 	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro che l’intervento:
l.1   [_]   non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro 
(d.lgs. n. 81/2008)

l.2   [_]   ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro 
(d.lgs. n. 81/2008) e pertanto:

l.2.1 	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici

l.2.1.1  [_]  …dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

l.2.1.2 [_]  … dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

l.2.2 	relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008 l.2.2.1   [_]…  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica l.2.2.2   [_]…  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e
l.2.2.2.1 [_]  allega alla presente segnalazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno (*)
l.3   [_]   ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 
81/2008), ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva

m)   Diritti di terzi

di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990

n)    Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo

NOTE:

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. n.
445/2000).

Data e luogo	Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________. 

SCIA - RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE

DATI DEL PROGETTISTA

Cognome e
Nome	 	

Iscritto
all’ordine/collegio	 	

di	 	

al n.   |    |    |    |    |    |

N.B. Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici, timbro, ecc.)  sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

N.B. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000 e di quelle di cui all'art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1)    Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;
1.1. [_]	che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:
1.1.1. [_]	intervento di manutenzione straordinaria di cui all'articolo 3, comma 1, lettera b) del d.P.R. n. 380/2001, che riguardi le parti strutturali dell’edificio o i prospetti (art. 22 comma 1, lettera a), del d.P.R. n. 380/2001)
1.1.2. [_]	intervento di restauro e risanamento conservativo di cui all'articolo 3, comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001, qualora riguardi parti strutturali dell’edificio (art. 22 comma 1, lettera b), del d.P.R. n. 380/2001)
1.1.3. [_]	intervento di ristrutturazione edilizia di cui all'articolo 3, comma 1, lettera d), del d.P.R. n. 380/2001, ad esclusione dei casi di cui all’art. 10, comma 1, lettera c), del D.P.R. 380/2001 (art. 22 comma 1 lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)
1.1.(1-3).1. [_]	Si specifica che l’intervento non comporta mutamento di destinazione d’uso
1.1.(1-3).2. [_]	Si specifica che l’intervento comporta mutamento di destinazione d’uso
1.1.4. [_]	variante in corso d’opera a permessi di costruire, di cui all'articolo 22, commi 2 e 2-bis, del d.P.R. n. 380/2001, (d.P.R. n. 380/2001, art. 22, commi 2, 2-bis)
1.1.5. [_]	variante in corso d’opera a SCIA che si configura come variazione essenziale ai sensi dell’art. 32 del d.P.R. n. 380/2001
1.1.6. [_]	variante in corso d’opera a SCIA che non costituisce variazione essenziale
1.1.7. [_]	mutamento di destinazione d'uso, nel rispetto delle eventuali normative di settore e delle specifiche condizioni fissate dagli strumenti urbanistici comunali, della seguente tipologia:
1.1.7.1. [_]	senza opere (o con opere riconducibili agli interventi di cui all'articolo 6) di singola unità immobiliare all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 1-bis, del d.P.R. n. 380/2001;
1.1.7.2. [_]	senza opere (o con opere riconducibili agli interventi di cui all'articolo 6) di singola unità immobiliare tra le categorie funzionali di cui al comma 1, lettere a), a-bis), b) e c) del d.P.R. n. 380/2001 nelle ipotesi di cui all’art. 23- ter, commi 1-ter e 1-quater;
1.1.7.3. [_]	con opere riconducibili agli interventi di cui all'articolo 6-bis di singola unità immobiliare all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 1-bis, del d.P.R. n. 380/2001 (art. 23-ter, comma 1-quinquies, lettera b);
1.1.7.4. [_]	con opere riconducibili agli interventi di cui all'articolo 6-bis di singola unità immobiliare tra le categorie funzionali di cui all’articolo 23-ter, comma 1, lettere a), a-bis), b) e c) del d.P.R. n. 380 del 2001, nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, commi 1-ter e 1-quater;
1.1.7.5. [_]	senza opere (o con opere riconducibili agli interventi di cui all'articolo 6) di un intero immobile all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3;
1.1.7.6. [_]	con opere riconducibili agli interventi di cui all'articolo 6-bis di un intero immobile all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3;
1.2. [_]	la presente SCIA è presentata in sanatoria secondo quanto asseverato al successivo quadro “Sanatoria e regolarizzazioni per interventi già realizzati e in corso di esecuzione”:
1.3. [_]	e che l’intervento sopra indicato o da sanare consiste in:
	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

X) Stato legittimo
che l’attuale stato di fatto dell’immobile oggetto dell’intervento
X.1. [_]	corrisponde allo stato legittimo come risultante 1:
X.1.1. [_]	dal/i titolo/i o dalla/e pratica/che edilizia/e, dall’avvenuto pagamento di sanzione/i pecuniaria/e e dalla/e dichiarazione/i di tolleranza di cui all’articolo 34-bis messi a disposizione da parte del titolare, come indicato/i nel Modulo 1, quadro/i g),
X.1.2. [_]	dalle tolleranze di cui all’articolo 34-bis accertate con la presente Relazione tecnica di asseverazione, di cui al quadro “Dichiarazione di tolleranze di cui all’articolo 34-bis”;
X.1.3. [_]	dalla sanatoria di cui al successivo quadro “Sanatoria e regolarizzazioni per interventi già realizzati e in corso di esecuzione”.
a tal fine allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata

1. 	I campi X.1.1, X.1.2 e X.1.3 non sono alternativi.	

X) Dichiarazione di tolleranze (*)
che l’immobile/U.I. oggetto dell’intervento presenta la/e seguente/i tolleranza/e:
X.1. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 1 E 1-TER, SECONDO PERIODO: mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, nonché scostamento relativo alle misure minime individuate dalle disposizioni in materia di distanze e di requisiti igienico-sanitari, contenuto entro il limite del 2% delle misure previste dal titolo abilitativo)
X.2. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMI 1-BIS E 1-TER, PRIMO PERIODO: per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, contenuto nei seguenti limiti delle misure previste dal titolo abilitativo:
X.2.1. [_] 	2%, per le U.I. > 500 mq di superficie utile;
X.2.2. [_] 	3%, per le U.I. da ≤ 500 mq a ≥ 300 mq di superficie utile;
X.2.3. [_] 	4%, per le U.I. da < 300 mq a ≥ 100 mq di superficie utile;
X.2.4. [_] 	5%, per le U.I. da < 100 mq a ≥ 60 mq di superficie utile;
X.2.5. [_] 	6%, per le U.I. < 60 mq di superficie utile;
X.3. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2: irregolarità geometriche e modifiche alle finiture degli edifici di minima entità', nonché diversa collocazione di impianti e opere interne, eseguite durante i lavori per l'attuazione di titoli abilitativi edilizi, a condizione che non comportino violazione della disciplina urbanistica ed edilizia e non pregiudichino l'agibilità dell'immobile;
X.4. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2-BIS: per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, minore dimensionamento dell'edificio, mancata realizzazione di elementi architettonici non strutturali, irregolarità esecutive di muri esterni ed interni e difforme ubicazione delle aperture interne, difforme esecuzione di opere rientranti nella nozione di manutenzione ordinaria, errori progettuali corretti in cantiere e errori materiali di rappresentazione progettuale delle opere;
X.5. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-TER, COMMA 4: parziali difformità, realizzate durante l'esecuzione dei lavori oggetto di un titolo abilitativo, accertate all'esito di sopralluogo o ispezione dai funzionari incaricati di effettuare verifiche di conformità edilizia, rispetto alle quali non sia seguito un ordine di demolizione o di riduzione in pristino e sia stata rilasciata nelle forme previste dalla legge la certificazione di abitabilità/agibilità nelle forme previste dalla legge, non annullabile ai sensi dell’articolo 21-nonies della legge 7 agosto 1990, n. 241.
Pertanto, relativamente alla/e tolleranza/e sopra indicata/e, allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata.
Quanto alla rilevanza sismica della/e tolleranza/e sopra indicata/e, ai sensi dell’art. 34-bis, comma 3- bis:
X.6. [_] 	dà atto che l’immobile interessato dalla tolleranza è ubicato in zona sismica a bassa sismicità (zone 3 e 4)
X.7. [_] 	trattandosi di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità (zone 1 e 2), di cui all'articolo 83, attesta che la tolleranza costruttiva sopra indicata:
X.7.1. [_] 	non ha rilevanza strutturale;
X.7.2. [_] 	ha rilevanza strutturale, rispetta le norme tecniche per le costruzioni vigenti al momento della realizzazione dell’intervento e che la medesima tolleranza costituisce:
X.7.2.1. [_] 	intervento rilevante nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera a), dell’art. 94-bis, e pertanto
X.7.2.1.1. [_] 	allega l’autorizzazione sismica rilasciata in data ______________ prot. n. _______ ai sensi dell’art. 94, comma 2;
X.7.2.1.2. [_] 	attesta che sulla istanza di autorizzazione presentata in data ______________ prot. n. _______ si è formato il silenzio assenso per decorso dei termini del procedimento, ai sensi dell'articolo 94, comma 2-bis
X.7.2.2. [_] 	intervento di minore rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera b), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.7.2.2.1. [_]	dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi
X.7.2.3. [_]	intervento privo di rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera c), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.7.2.3.1. [_]	dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi	

X)	Sanatoria e regolarizzazioni per interventi già realizzati e in corso di esecuzione (*)
che la presente SCIA in sanatoria riguarda:
X.1. [_]	un intervento soggetto a SCIA in corso di esecuzione, i cui lavori sono stati iniziati in data ______________ (d.P.R. n. 380/2001, articolo 37, comma 5)
X.2. [_]	una variante in corso d'opera, in parziale difformità dal titolo, rilasciato prima della data di entrata in vigore della legge 28 gennaio 1977, n. 10 (articolo 34-ter DPR. n. 380) e pertanto:
X.2.1. [_]	dà atto che la data/epoca di realizzazione dell’intervento è ______________________________, come accertato attraverso i documenti probanti di cui all’art. 9-bis, comma 1-bis, quarto periodo e quinto periodo (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, altro atto, pubblico o privato, di cui sia dimostrata la provenienza), che si allegano
X.2.2. [_]	attesta che la data/epoca di realizzazione dell’intervento è _____________________________, essendo impossibile accertare l’epoca di realizzazione della variante mediante la documentazione in possesso
X.2.3. [_]	determina l’oblazione dovuta in € ___________, dando atto che la stessa sarà soggetta ad eventuale conguaglio a seguito di quantificazione da parte del responsabile del procedimento
X.3. [_]	un intervento soggetto a SCIA, realizzato in data ______________ in assenza della SCIA stessa o in difformità da essa, che risulta conforme alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione (d.P.R. n. 380/2001, articolo 36-bis). Tale sanatoria, ai sensi dell’art. 36-bis, comma 5, lettera b), seconda parte, è subordinata al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo non inferiore a 516 euro e non superiore a 5164 euro. Pertanto:
X.3.1. [_]	determina l’oblazione dovuta in € ___________, dando atto che la stessa sarà soggetta ad eventuale conguaglio a seguito di quantificazione da parte del responsabile del procedimento
X.4. [_]	un intervento soggetto a SCIA realizzato in assenza della SCIA stessa o in difformità da essa, che risulta conforme alla disciplina urbanistica vigente al momento della presentazione della segnalazione e ai requisiti prescritti dalla disciplina edilizia vigente al momento della realizzazione (articolo 36-bis d.P.R. n. 380/2001). Tale sanatoria, ai sensi dell’art. 36-bis, comma 5, lettera b), prima parte, è subordinata al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo non inferiore a 1.032 euro e non superiore a 10.328 euro. Pertanto:
X.4.1. [_]	dà atto che la data/epoca di realizzazione dell’intervento è _____________________________, come accertato attraverso i documenti probanti di cui all’art. 9-bis, comma 1-bis, quarto periodo e quinto periodo, che si allegano, (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, altro atto, pubblico o privato, di cui sia dimostrata la provenienza)
X.4.2. [_]	attesta che la data/epoca di realizzazione dell’intervento è ______________________________, essendo impossibile accertare l’epoca di realizzazione della variante mediante la documentazione in possesso:
X.3.1. [_]	determina l’oblazione dovuta in € ___________, dando atto che la stessa sarà soggetta ad eventuale conguaglio a seguito di quantificazione da parte del responsabile del procedimento:
X.3.2. [_]	ai fini della sanatoria, la presente SCIA:
X.3.2.1. [_]	non prevede interventi;
X.3.2.2. [_]	propone la realizzazione di interventi anche strutturali necessari relativi alla sicurezza e/o la rimozione di opere che non possono essere sanate, a cui lo Sportello può condizionare l’efficacia della sanatoria ai sensi dell’art. 36 -bis, comma 2
Pertanto, ai fini della sanatoria, allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata
X.3.3. [_]	Quanto alla rilevanza sismica degli interventi realizzati in assenza o difformità dalla SCIA, ai sensi dell’art. 36-bis, comma 3-bis:
X.3.3.1. [_]	dà atto che l’immobile interessato dall’intervento è ubicato in zona sismica a bassa sismicità (zone 3 e 4)
X.4.5.2. [_]	trattandosi di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità (zone 1 e 2), di cui all'articolo 83, attesta che l’intervento sopra indicato:
X.4.5.2.1. [_]	non ha rilevanza strutturale;
X.4.5.2.2. [_]	ha rilevanza strutturale, rispetta le norme tecniche per le costruzioni vigenti al momento della realizzazione dell’intervento e che il medesimo costituisce:
X.4.5.2.2.1. [_]	intervento rilevante nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera a), dell’art. 94- bis, e pertanto:
X.4.5.2.2.1.1. [_]	allega l’autorizzazione sismica rilasciata in data ______________ prot.  n. _______ ai sensi dell’art. 94, comma 2;
X.4.5.2.2.1.2. [_]	attesta che sulla istanza di autorizzazione presentata in data ______________ prot. n. _______ si è formato il silenzio assenso per decorso dei termini del procedimento, ai sensi dell'articolo 94, comma 2-bis
X.4.5.2.2.2. [_]	intervento di minore rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera b), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.4.5.2.2.2.1. [_]	dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi
X.4.5.2.2.3. [_]	intervento privo di rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera c), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.4.5.2.2.3.1. [_]	dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi
Relativamente all’iscrizione catastale
X.5.1. [_]	dichiara che l’intervento da sanare non richiede variazione dell’iscrizione catastale
X.5.2. [_]	comunica gli estremi della dichiarazione per l’iscrizione al catasto presentata con prot. _______ in data ______________
X.5.3. [_]	si impegna a presentare la dichiarazione per l’iscrizione al catasto successivamente all’efficacia della pratica di sanatoria	

2)    Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (*)

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

	

superficie	
Mq		

Volumetria	
Mc		

numero dei piani	
N		

3)    Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:	
			SPECIFICARE	ZONA	ART.		
	[_]	PRG				
	[_]	PIANO PARTICOLAREGGIATO					
	[_]	PIANO DI RECUPERO					
	[_]	P.I.P.					
	[_]	P.E.E.P.					
	[_]	ALTRO:					

4)    Barriere architettoniche

che l’intervento
4.1  [_]   non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale
4.2 [_]…interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
4.3  [_]   è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di:
4.3.1  [_]   accessibilità
4.3.2  [_]   visitabilità
4.3.3  [_]   adattabilità
4.4  [_]   pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
4.4.1  [_]   presenta contestualmente alla SCIA condizionata, la documentazione per la richiesta di deroga come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati

5)    Sicurezza degli impianti

che l’intervento
5.1  [_]   non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2  [_]   comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:
(è possibile selezionare più di un’opzione)

5.2.1	[_]…	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere	
5.2.2	[_]	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere	
5.2.3	[_]	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali	
5.2.4	[_]	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie	
5.2.5	[_]	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;	
5.2.6	[_]	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili	
5.2.7	[_]	di protezione antincendio	
5.2.8	[_]	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*)	

pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.8.1   [_]…   non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.8.2   [_]…   è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
  allega i relativi elaborati

6)    Consumi energetici (*)

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1  [_]  non  è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n.
380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2  [_]  è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto
6.1.2.1  [_]  si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge

che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1  [_]  non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2  [_]  è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto
6.2.2.1  [_]  il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2  [_]  l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n.

192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili

che l’intervento in relazione al miglioramento energetico degli edifici:

6.3.1  [_] ricade nell’articolo 14, comma 6, del d.lgs. n. 102/2014 in merito al computo degli spessori delle murature, nonché alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.3.1.1 [_]  si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 20 per cento dell’indice di prestazione energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005

6.3.2  [_] ricade nell’articolo 14, comma 7, del d.lgs. n. 102/2014 in merito alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.3.2.1  [_]  si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 10 per cento del limite di trasmittanza previsto dal d.lgs. n. 192/2005

6.3.3  [_]  ricade nell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto:
6.3.3.1 [_] si certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il
raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il
30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del d. lgs. n. 28/2011

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI E ISTANZE

7)    Tutela dall’inquinamento acustico (*)

che l’intervento

7.1	[_]	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995	
7.2	[_]	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo
4 del d.P.R. n. 227/2011 e si allega:	
7.2.1   [_] … documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, l. n. 447/1995)
7.2.2   [_] … valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, l. n. 447/1995)
7.2.3 [_] … dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)
7.2.4 [_] … la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal d.P.C.M 14 novembre
1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune
(art. 8, comma 6, l. n. 447/1995)

7.3   [_]	non rientra nell’ambito dell’applicazione del d.P.C.M. 5 dicembre 1997
7.4   [_] 	rientra nell’ambito dell’applicazione del d.P.C.M. 5 dicembre 1997

8)    Produzione di materiali di risulta (*)

che le opere

8.1  [_] 	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184- bis d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2  [_] 	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo

184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013 e del d.m n.
161/2012, e inoltre

8.2.1  [_]      le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA
8.2.2  [_]     le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis del d.lgs. n. 152/2006, e del d.m. n. 161/2012 si prevede la presentazione del Piano di Utilizzo.
8.2.1.1   [_]  si comunicano gli estremi del provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato

da ______________________ con prot. ____________________
|    |    |    |    |    |    |    | 	

in data

8.3	[_]	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione	
8.4	[_]	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006	
8.5	[_]	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)    Prevenzione incendi

che l’intervento

9.1	[_]	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi	
9.2	[_]	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto	
9.3	[_]	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e	
		[_] 	si allega documentazione necessaria all’ottenimento della deroga	

e che l’intervento
9.4   [_]	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.5   [_] 	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e
[_] 	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
9.6   [_] 	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco

rilasciato con prot.  	

in data |    |    |    |    |    |    |    |    |

10)  Amianto

che le opere
10.1   [_]   non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2   [_]   interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi
2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto
[_]  in allegato alla presente relazione di asseverazione

11)  Conformità igienico-sanitaria (*)

che l’intervento
11.1. [_]	è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste
11.2. [_]	non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e
11.2.1 [_]	si allega documentazione per la richiesta di deroga
“11.3. [_]	è conforme ai requisiti igienico-sanitari previsti dalla normativa vigente e ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis D.P.R. 380/2001 trattandosi di:
11.3.1. [_]	locali con un’altezza minima interna inferiore a 2,70 metri ma uguale o superiore a 2,40 metri (art. 24, comma 5-bis, lett. a) DPR 380/2001);
11.3.2. [_]	alloggio monostanza per una persona con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 28 metri quadrati ma uguale o superiore a 20 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett. b) D.P.R. 380/2001);
11.3.3. [_]	alloggio monostanza per due persone con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 38 metri quadrati ma uguale o superiore a 28 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett. b) D.P.R. 380/2001);
11.3.(1-3).1 [_]	che soddisfano il requisito dell’adattabilità, in relazione alle specifiche funzionali e dimensionali, previsto dal regolamento di cui al decreto del Ministro dei lavori pubblici 14 giugno 1989, n. 236 e ricorre almeno una delle seguenti condizioni (art. 24, comma 5-ter, D.P.R. 380/2001):
11.3.(1-3).2 [_]	i locali sono situati in edifici sottoposti ad interventi di recupero edilizio e di miglioramento delle caratteristiche igienico sanitarie (art. 24, comma 5-ter, lett. a), D.P.R. 380/2001);
11.3.(1-3).3 [_]	è contestualmente presentato nell’ambito degli elaborati grafici allegati un progetto di ristrutturazione con soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie dell'alloggio, ottenibili prevedendo una maggiore superficie dell'alloggio e dei vani abitabili ovvero la possibilità di un'adeguata ventilazione naturale favorita dalla dimensione e tipologia delle finestre, dai riscontri d'aria trasversali e dall'impiego di mezzi di ventilazione naturale ausiliari (art. 24, comma 5-ter, lett. b), D.P.R. 380/2001).”	

12)  Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)

che l’intervento
12.1  [_] non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
12.2  [_] prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
[_] si allega la denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001

e che l’intervento
12.3   [_] non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
12.4  [_] costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. ___________ in data   |    |    |    |    |    |    |    |    |
12.5  [_] prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e
[_] 	si allega documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica
12.6   [_] prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n.
380/2001 o della corrispondente normativa regionale e
[_] 	si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE* (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI

TUTELA STORICO-AMBIENTALE

13)  Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica4

che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),

13.1    [_] non ricade in zona sottoposta a tutela
13.2    [_] ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R. n.
31/2017, allegato A e art. 4
13.3    [_] ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
13.3.1   [_] è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017
[_]  si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
13.3.2    [_]  è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e
[_]  si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica

13.3.3. [_]	è assoggettato al procedimento di accertamento della compatibilità paesaggistica di 
cui all’articolo 36-bis del DPR 380/2001 e
[_]  si allega documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere vincolante (vedi quadro della documentazione allegata - art. 36-bis comma 
4 D.P.R. 380/2001)”

14)  Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,
14.1 [_] 	non è sottoposto a tutela
14.2 [_] 	è sottoposto a tutela
[_]	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta

15)  Bene in area protetta (*)

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
15.1 	[_]  non ricade in area tutelata
15.2 	[_]  ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
15.3 	[_]  è sottoposto alle relative disposizioni
[_] 	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta

TUTELA ECOLOGICA

4. 	In relazione a quanto previsto dall’ art. 16 del d.P.R. 31/2017 è possibile presentare un’unica istanza nei casi in cui gli interventi soggetti ad autorizzazione paesaggistica semplificata, abbiano ad oggetto edifici o manufatti assoggettati anche a tutela storico e artistica ai sensi della parte II del d.lgs. 42/2004.

16)  Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*)

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
16.1 	[_]  non è sottoposta a tutela
16.2 	[_]  è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l. n. 3267/1923
16.3 	[_]  è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d.l. n. 3267/1923
[_] 	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

17)  Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
17.1  [_]  non è sottoposta a tutela
17.2   [_]  è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. n. 523/1904
[_] 	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

18)  Zona di conservazione “Natura 2000” (*)

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997e d.P.R. n. 120/2003) l’intervento
18.1   [_]  non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
18.2   [_]  è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
[_] 	si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto

19)  Fascia di rispetto cimiteriale (*)

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie n. 1265/1934)
19.1   [_]  l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
19.2   [_]  l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
19.3   [_]  l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito
[_] 	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga

20)  Aree a rischio di incidente rilevante

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
20.1  [_]  nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
20.2   [_] nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
20.2.1 	[_]  l’intervento non ricade nell’area di danno
20.2.2 	[_]  l’intervento ricade in area di danno
[_]	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal
Comitato Tecnico Regionale

20.3   [_]  nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale
[_] si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato
      Tecnico Regionale

21)  Altri vincoli di tutela ecologica (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
21.1  [_]  fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
21.2  [_]  Altro (specificare) ___________________________________________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli
21.2.1 	[_]  si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli

21.2.2 	[_]  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

TUTELA FUNZIONALE

22)  Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
22.1  [_]   stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare) ____________________________________
22.2 [_]  ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
22.3 [_]  elettrodotto (d.P.C.M. 8 luglio 2003)
22.4 [_]  gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
22.5 [_]  militare (d.lgs. n. 66/2010)
22.6 [_]  aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche
ENAC)
22.7  [_]   Altro (specificare) _____________________________________________________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli
22.7.1 	[_]  si allegano  le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
22.7.2 	[_]  si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso

NOTE:

ASSEVERAZIONE

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada,

nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n.
241/1990.

Data e luogo	Il Progettista

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:

Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.

Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.

Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________

Quadro Riepilogativo della documentazione

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA3	
ATTI ALLEGATI
(*)	
DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
¨	Procura/delega		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione	
ü	Soggetti coinvolti	h), i)	Sempre obbligatorio	
ü	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	
Sempre obbligatorio	
¨	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto
digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	
¨	Dichiarazione di assenso dei terzi
titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	a)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	

¨	
Ricevuta di versamento a titolo di oblazione (intervento in corso di
esecuzione)	

Quadro “Sanatoria e
regolarizzazioni per interventi già realizzati e in corso di esecuzione”	

Se l’intervento è in corso di esecuzione ai sensi dell’articolo 37, comma 5 del d.P.R. n. 380/2001	

¨	

Ricevuta di versamento a titolo di oblazione (intervento in sanatoria)		Se l’intervento realizzato
•	risulta conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della
realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione ai sensi dell’articolo 36bis comma 5 lett. b) seconda parte del d.P.R.
n. 380/2001,
•	conforme alla disciplina urbanistica vigente al momento della presentazione della segnalazione e ai requisiti prescritti dalla disciplina edilizia vigente al momento della realizzazione ai sensi dell’articolo 36bis, comma 5, lett. b) prima parte del d.P.R. n. 380/2001)	
2	

¨	

Documentazione di cui all'articolo 9-bis, comma 1-bis, quarto periodo		In caso di regolarizzazione di una variante in corso d'opera, in parziale difformità dal titolo, realizzate prima della data di entrata in vigore della l. n.10/1977 nei casi in cui non siano disponibili la copia o gli estremi del titolo	

¨	
Ricevuta di versamento a titolo di oblazione		In caso di variante in corso d'opera, in parziale difformità dal titolo, realizzate prima della data di entrata in vigore della l.
n.10/1977	
¨	Copia accatastamento di primo impianto	

f)	Nel caso di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo o nei casi in cui sussista un principio di prova dell’esistenza del titolo del qual tuttavia non siano disponibili copia o estremi.
La documentazione probante è prodotta a norma dell’art.9-bis, comma 1-bis, quarto e quinto periodo, d.P.R. n. 380 del
2001	

¨	

Altri documenti probanti (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, ecc.)			

¨	
Ricevuta/e di versamento a titolo di sanzione		Se per l’immobile sono state irrogate delle sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1,
3, 5 e 6, e 38 del d.P.R.380/2001	
¨	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	
g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del
contributo di costruzione	
¨	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione	
g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è
calcolato dal tecnico abilitato	
¨	Attestazione del versamento del contributo di costruzione	
g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso con inizio dei lavori immediato alla presentazione della
segnalazione	

¨	
Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	
h)	Se l’intervento ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008, fatte salve le specifiche modalità tecniche adottate dai sistemi
informativi regionali.	
	
DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	

ü	

Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	

-	Sempre obbligatori salvo il caso di SCIA in sanatoria senza interventi

Se l’intervento ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis DPR 380/2001, il progetto dovrà
evidenziare soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee
condizioni igienico-sanitarie dell’alloggio.	

ü	Documentazione fotografica dello stato di fatto	-		

¨	
Documentazione dimostrativa dello stato legittimo	
Quadro “Stato legittimo”	Da produrre, salvo rinvio ad altra documentazione esistente in possesso della pubblica amministrazione come indicata nel quadro f) “Regolarità urbanistica e
precedenti edilizi”	

¨	

Elaborati rappresentativi delle tolleranze	

Quadro “Dichiarazione di tolleranze”	Se l’immobile oggetto dell’intervento presenta delle tolleranze
Gli elaborati dovranno rappresentare le tolleranze e dimostrare il rispetto dei requisiti e delle condizioni prescritte dalla legge	

¨	

Autorizzazione sismica		In caso di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità ai fini della dichiarazione delle tolleranze.	

¨	

Elaborati richiesti per la sanatoria (stato legittimo, stato di fatto e comparativi)		In caso di SCIA in sanatoria

Gli elaborati dovranno rappresentare le difformità da sanare e dimostrare il rispetto dei requisiti e delle condizioni prescritte dalla legge fornendo anche la rappresentazione grafica dello stato legittimo e dello
stato di fatto e comparativi	

¨	
Documentazione probante la data/epoca di realizzazione dell'intervento abusivo	

Quadro “Sanatoria e
regolarizzazioni per interventi già realizzati e in corso di esecuzione”	In caso di SCIA in sanatoria per dimostrare la data/epoca di realizzazione dell’intervento abusivo. La documentazione è quella di cui all'articolo 9-bis, comma 1-bis, quarto periodo	

¨	
Documentazione relativa alla proposta di intervento necessari relativi alla sicurezza e/o alla rimozione di opere che non possono essere sanate		

Nel caso in cui l’efficacia della SCIA in sanatoria sia condizionata dallo Sportello unico alla realizzazione degli interventi di cui all’art. 36 -bis, comma 2	

¨	

Documentazione probante la data/epoca di realizzazione della variante		In caso di variante in corso d'opera, in parziale difformità dal titolo, rilasciato prima della data di entrata in vigore della l. n.10/1977. La
documentazione è quella di cui all'articolo 9-bis, comma 1-bis, quarto periodo	

¨	

Autorizzazione sismica	

-	
In caso di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità ai fini della SCIA in sanatoria.	

¨	
Relazione geologica/geotecnica		Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	

¨	

Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	

4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova
costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del
d.P.R. n. 380/2001	

¨	
Progetto degli impianti	
5)	Se l’intervento comporta
installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m.
n. 37/2008	

¨	
Relazione tecnica sui consumi energetici	
6)	
Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011	

¨	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	

21)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	

¨	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

22)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto
stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc.)	

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)	
ATTI ALLEGATI
(*)	
DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	
¨	Denuncia dei lavori	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. n. 380/2001	

¨	Denuncia dei lavori in zona sismica	
12)	Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del
d.P.R. n. 380/2001.	

¨	
Documentazione di impatto acustico	
7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n.
227/2011.	
¨	Valutazione previsionale di clima acustico	
7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della
l. n. 447/1995.	

¨	

Dichiarazione sostitutiva	

7)	Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di
strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011;
ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal
d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
¨	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	
10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del D.lgs. 81/2008	

¨	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla ulteriore
segnalazione presentata	
-	
Ove prevista	

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA)	
ATTI ALLEGATI
(*)	
DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	
CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO	

¨	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

ovvero
Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	

-	

Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA (SCIA condizionata)	
¨	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e
ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	

¨	Documentazione necessaria al rilascio del parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	
9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	
¨	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi	9)	Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. n.
151/2011.	

¨	Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla-osta	
7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del
d.P.R. n. 227/2011.	

¨	
Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	

11)	
Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	

¨	
Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	
12)	Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del
d.P.R. n. 380/2001.	
VINCOLI	

¨	-	Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata
-	Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica	

13)	
-	Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

-	Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica	

¨	

Documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere vincolante		Se si tratta di SCIA in sanatoria e l’intervento - eseguito in assenza o difformità dall’autorizzazione paesaggistica - è assoggettato al procedimento di accertamento della compatibilità paesaggistica ai sensi dell’art. 36-bis comma 4 del DPR 380/2001	
¨	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	14)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs.
n. 42/2004	
¨	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente
competente per bene in area protetta	15)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991	
¨	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	
16)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n.
152/2006	

¨	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	
17)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n.
152/2006	
¨	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto (VINCA)	
18)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura
2000”	
¨	Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	
19)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi
sanitarie 1265/1934	

¨	Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da
incidente rilevante	
20)	

Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	

¨	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	

21)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	

¨	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

22)	

(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	

¨	
Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti, etc. connessa alla richiesta di rilascio di autorizzazioni	

-	

Ove prevista	

IL/I DICHIARANTE/I
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