Al Comune di	_____________________________	Pratica edilizia	________________________	
		del	________________________	
 Sportello Unico Attività Produttive
 Sportello Unico Edilizia	Protocollo	________________________	
		
Indirizzo __________________________________________

PEC / Posta elettronica ____________________________		

Richiesta di permesso di costruire
(art. 20, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – artt. 7, D.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome	________________________________________________________________________	
Nome	___________________________________________________________	

codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	Stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	Stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica	________________________________________________	
	
Telefono fisso / cellulare	________________________________________________		

DATI DELLA DITTA O SOCIETÀ 									(eventuale)	

in qualità di	________________________________________________________________________	
della ditta / società	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	indirizzo	_____________________________	
PEC / posta elettronica	___________________________________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
Telefono fisso / cellulare	___________________________________			

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO			
(compilare in caso di conferimento di procura)							

Cognome _____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a __________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare ___________________________________________________________________	

							

CHIEDE

a)	Qualificazione dell’intervento (*)

Il rilascio del permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento:

a.1	[_] 	interventi di cui all’articolo 10 del D.P.R. n. 380/2001
“e a tal fine si specifica che l’intervento:

a.1.1. [_]	non comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare o di un interno immobile

a.1.2. [_]	comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare all’interno della stessa categoria funzionale

a.1.3. [_]	comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare, ubicata in immobili ricompresi nelle zone A), B) e C) di cui all'articolo 2 del D.M. n. 1444/1968, tra categorie funzionali di cui all’art. 23 ter comma 1, lettere a), a-bis), b) e c), D.P.R. 380/2001;

a.1.4. [_]	comporta mutamento di destinazione d’uso di un intero immobile all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3”

a.2	[_] 	interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 del D.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire (specificare) 

________________________________________________________________________________

a.3	[_] 	intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 36, comma 1 del D.P.R. n. 380/2001, e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta

a.4	[_] 	intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi dell’art. 14 del D.P.R. n. 380/2001. In particolare si chiede di derogare: 
[_] alla densità edilizia (specificare) _____________________________
[_] all’altezza (specificare) _____________________________________
[_] alla distanza tra i fabbricati (specificare) _______________________
[_] alla destinazione d’uso (nei casi di cui al comma 1bis) _______________________

a.5	[_] 	variazione essenziale e/o sostanziale al/alla

a.5.1	[_] 	titolo unico				n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

a.5.2	[_] 	permesso di costruire		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

a.5.3	[_] segnalazione certificata/denuncia di inizio attività alternativa al permesso di costruire n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

e solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP la presente richiesta riguarda:
a.6 	[_] 	attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del D.P.R. n. 160/2010	

X)	Sanatoria (*)

Il rilascio del permesso di costruire in sanatoria per la seguente tipologia di intervento:

X.1. [_] 	sanatoria di intervento soggetto a permesso di costruire, realizzato in data ______________ in assenza del permesso di costruire o in totale difformità da esso oppure in assenza dalla SCIA alternativa o in totale difformità da essa, che risulta conforme alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta (D.P.R. n. 380/2001, articolo 36) consapevole che

X.1.1. [_] 	il rilascio del permesso di costruire in sanatoria è subordinato al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo pari al doppio del contributo di costruzione ovvero, in caso di gratuità a norma di legge, determinato in misura pari a quella prevista dall'articolo 16 del D.P.R. n. 380/2001 (art. 36, comma 2, D.P.R. n. 380/2001)

X.2. [_]	sanatoria di intervento soggetto a permesso di costruire, realizzato in data ______________ in parziale difformità dal permesso di costruire o dalla SCIA alternativa nelle ipotesi di cui all’articolo 34 o con variazioni essenziali (D.P.R. n. 380/2001, articolo 36-bis)

X.2.1. [_] 	che risulta conforme alla disciplina urbanistica vigente al momento della presentazione della richiesta e ai requisiti prescritti dalla disciplina edilizia vigente al momento della realizzazione consapevole che

X.2.1.1. [_] 	il rilascio del permesso di costruire in sanatoria è subordinato al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo pari al doppio del contributo di costruzione ovvero, in caso di gratuità a norma di legge, determinato in misura pari a quella prevista dall'articolo 16 del D.P.R. n. 380/2001 incrementato del 20 per cento in caso di interventi realizzati in parziale difformità dal permesso di costruire, nelle ipotesi di cui all'articolo 34, e in caso di variazioni essenziali ai sensi dell'articolo 32. (art. 36 bis comma 5, lettera a), D.P.R. n. 380/2001).

X.2.2. [_]	che risulta conforme alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta consapevole che

X.2.2.1. [_] 	il rilascio del permesso di costruire in sanatoria è subordinato al pagamento, a titolo di oblazione, di un importo pari al doppio del contributo di costruzione ovvero, in caso di gratuità a norma di legge, determinato in misura pari a quella prevista dall'articolo 16 del D.P.R. n. 380/2001 (art. 36 bis comma 5, lettera a), D.P.R. n. 380/2001).

X.2.(1-2).2. [_]	lo Sportello Unico può subordinare il rilascio del permesso di costruire in sanatoria alla realizzazione di interventi anche strutturali necessari alla sicurezza e/o alla rimozione di opere che non possono essere sanate (art. 36 bis comma 2, D.P.R. n. 380/2001);

e)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi

e.1. [_]	che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera

e.2. [_]	che l’immobile/U.I. è stato oggetto del/i seguente/i titolo/i o pratica/che edilizia/e (*)

e.2.1.    [_]	titolo unico (SUAP) n. _______ del ______________
e.2.2.    [_]	permesso di costruire/ licenza edil./concessione edilizia n. _______ del ______________
e.2.3.    [_]	autorizzazione edilizia n. _______ del ______________
e.2.4.    [_]	comunicazione edilizia (art. 26 l. n. 47/1985) n. _______ del ______________
e.2.5.    [_]	denuncia di inizio attività n. _______ del ______________
e.2.6.    [_]	DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n. _______ del ______________
e.2.7.    [_]	segnalazione certificata di inizio attività n. _______ del ______________
e.2.8.    [_]	comunicazione edilizia libera n. _______ del ______________
e.2.9.    [_]	titolo edilizio in sanatoria con il pagamento della relativa oblazione ed in particolare:
e.2.9.1. [_] 	condono edilizio n. _______ del ______________
e.2.9.2. [_] 	permesso di costruire in sanatoria di cui agli artt. 36 o 36-bis n. ______ del _____________
e.2.9.3. [_] 	SCIA in sanatoria di cui all’art. 36-bis n. _______ del ______________
e.2.9.4. [_] 	SCIA in sanatoria per variante in corso d’opera realizzata costituente parziale difformità dal titolo rilasciato prima della data di entrata in vigore della L. 10/1977 n. _______ del ______________
e.2.10. [_]	altro ____________________________________________________ n. _______ del ______________
e.2.11. [_]	altro ____________________________________________________ n. _______ del ______________
e.2.12. [_] 	altro ____________________________________________________ n. _______ del ______________
e.2.13. [_] 	altro ____________________________________________________ n. _______ del ______________
(*)	In tale campo può essere indicato il titolo rilasciato o assentito che ha disciplinato l'ultimo intervento edilizio, che ha interessato l’intero immobile o l’intera unità immobiliare (unitamente agli eventuali titoli successivi all’ultimo che ha riguardato l’intero immobile che hanno abilitato interventi parziali) qualora nella relativa istanza o segnalazione siano stati indicati gli estremi del/dei titolo/i originario e di quelli successivi relativi l’intero immobile o l’intera unità immobiliare.

e.3. [_]	si tratta di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo e pertanto si allega,

e.4.	[_]	non sono disponibili la copia o gli estremi del titolo abilitativo, ma sussiste un principio di prova documentale del medesimo titolo abilitativo e pertanto si allega,
e.(3-4).1 [_]	copia accatastamento di primo impianto o si forniscono i relativi estremi n. ____________ 
del ______________
e.(3-4).2 [_]	altri documenti probanti (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, ecc.) a norma dell’art. 9-bis, comma 1-bis, quarto e quinto periodo, D.P.R. n. 380 del 2001,

e.5. [_]	che per l’immobile/U.I. sono state irrogate le seguenti sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38, interamente versate, e pertanto:
e.5.1. [_]	si allega la relativa ricevuta

e.5.2. [_]	si forniscono gli estremi del pagamento di € ___________ a titolo di sanzione pecuniaria, irrogata in data ______________ Prot. n. _______ del ______________

e.6. [_]	che l’immobile/U.I. è stato oggetto della/e seguente/i dichiarazione/i di tolleranza/e costruttiva/e di cui all'articolo 34-bis o 34-ter, comma 4:
e.6.1. [_]	dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, presentata nella modulistica relativa alla pratica edilizia prot. n. _______ del ______________
e.6.2. [_]	dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, allegata agli atti aventi per oggetto trasferimento o costituzione, ovvero scioglimento della comunione, di diritti reali (art. 34-bis, comma 3, seconda parte) atto di registrazione n. _______ del ______________
e.7. [_]	dichiara che lo stato attuale dell’immobile/U.I. risulta:
e.7.1. [_]	pienamente conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata
e.7.2. [_]	conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata, unitamente alla/e sanatoria/e di cui al quadro X) e alla/e dichiarazione/i di tolleranza esecutive di cui alla relazione tecnica di asseverazione, quadro “Dichiarazione di tolleranze”	

DICHIARAZIONI		 										

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e Codice Penale) sotto la propria responsabilità

DICHIARA 

b)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

__________________________ (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio ecc.)     

dell’immobile interessato dall’intervento e di	

b.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

b.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

c)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile	
sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	scala	______	piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

 fabbricati
	 terreni

Coordinate (*) ______
	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	

avente destinazione d’uso____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

	

d)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

d.1		non riguardano parti comuni 

d.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale  

d.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità

d.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

e)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)

e.1		che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera
e.2		che lo stato attuale dell’immobile risulta:

e.2.1		pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)	
e.2.2		in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).1	  titolo unico (SUAP)		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).2	  permesso di costruire / 	
		licenza edil. / conc. edilizia	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).3	  autorizzazione edilizia 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).4	  comunicazione edilizia	 
		(art. 26 l. n. 47/1985)		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).5	  condono edilizio 		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).6	  denuncia di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).7	  DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n. __	del __|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).8	  segnalazione certificata	
		di inizio attività			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).9	  comunicazione di inizio dei lavori asseverata	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).10	  comunicazione edilizia libera	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).11	  altro ____________________	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

e.2.(1-2).12	  primo accatastamento 

e.2.3	 	non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario munirsi di titoli abilitativi
che, inoltre
e.2.4.   per lo stesso immobile sono in corso interventi / sono state presentate pratiche per interventi di _______________________________________ con pratica n. _________ del |__|__|__|__|__|__|__|__|

f)	Calcolo del contributo di costruzione	 (*)

che l’intervento da realizzare

f.1		è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa _______________________________
f.2		è a titolo oneroso e pertanto
f.2.1.1		chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
f.2.1.2		allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione
f.2.2.1		dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato al momento del ritiro del titolo abilitativo
f.2.2.2		chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità e le garanzie stabilite dal Comune
f.2.2.3		si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione delle opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
f.2.3.1		chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse	

g)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato in qualità di progettista delle opere architettoniche, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
g.1		di aver incaricato, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttori dei lavori, e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
g.2		che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

h)	Impresa esecutrice dei lavori (*)

h.1		che i lavori saranno eseguiti/sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

h.2		che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori	

i)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro 

che l’intervento

i.1 	non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro (D.Lgs. 
n. 81/2008)
l.2 	ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

i.3 	ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro (D.Lgs. n. 81/2008) e pertanto:

i.3.1 relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

i.3.1.1   dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del D.Lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del D.Lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

i.3.1.2   dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del D.Lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal D.Lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

i.3.2 relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del D.Lgs. n. 81/2008 

i.3.2.1   dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

i.3.2.2   dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica

             i.3.2.2.1   relativamente alle modalità di presentazione (*)

          i.3.2.2.1.1      invierà la notifica prima dell’inizio dei lavori 
          i.3.2.2.1.2      allega la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella,
                                   esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile
                                   dall’esterno (*)

l)	Diritti di terzi

di essere consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi	

m)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

NOTE:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del D.P.R. 445/2000).

Data e luogo								il/i dichiarante/i

						                                         _________________________

________________________________________________________________________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)
Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di ________________________________________________________________.

Pratica edilizia    ________________________
del   |__|__|__|__|__|__|__|__| 
Protocollo   _________________
da compilare a cura del SUE/SUAP	

Soggetti coinvolti	

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare – sezione ripetibile)	

Cognome e Nome ____________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di (1) _______________________________ della ditta / società (1) ____________________________________
con codice fiscale / p. IVA (1) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________ prov. |__|__| Stato __________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in _______________________ prov. |__|__| Stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC/posta elettronica _____________________________________ Telefono fisso/cellulare ______________________

(1) Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________ prov. |__|__| Stato ___________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| Stato _____________________________ indirizzo___________________________________   n.  _________   C.A.P. |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| Stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________   C.A.P. |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell. _____________________
posta elettronica certificata _______________________________________________________	
Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________ prov. |__|__| Stato ___________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in__________________________ prov. |__|__| Stato _____________________________ 
indirizzo____________________________________   n.  _________   C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| Stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________   C.A.P.  |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell. _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	
Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)
 incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________ prov. |__|__| Stato ___________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| Stato _____________________________ 
indirizzo___________________________________   n.  _________   C.A.P. |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| Stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________   C.A.P. |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Direttore dei lavori delle opere strutturali (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)

Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________ prov. |__|__| Stato ___________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__|   Stato _____________________________ 
indirizzo___________________________________   n.  _________   C.A.P. |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__|   Stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________   C.A.P. |__|__|__|__|__|
Iscritto all’ordine/collegio __________________________ di _________________ al n.   |__|__|__|__|__|
Telefono ____________________ fax.    __________________ cell. _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento) 	
Incaricato della	__________________________________ (ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica, ecc.)	
Cognome e Nome ______________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nato a _______________________ prov. |__|__| Stato ___________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__|
residente in_______________________ prov. |__|__| Stato _____________________________ 
indirizzo___________________________________   n.  _________   C.A.P.  |__|__|__|__|__|
con studio in _______________________ prov. |__|__| Stato _____________________________
indirizzo ___________________________________   n.  _________   C.A.P.  |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	

(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	Stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	

Telefono ____________________ fax.    __________________ cell.  _____________________
posta elettronica certificata ______________________________________________	

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
 (compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese – sezione ripetibile)	

Ragione sociale _____________________________________________________________________
codice fiscale / p. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Iscritta alla C.C.I.A.A. di _______________________ prov. |__|__| n. |__|__|__|__|__|__|__| con sede in _______________
prov. |__|__| Stato _____________________________ indirizzo ___________________________________ n. _________    
C.A.P. |__|__|__|__|__| il cui legale rappresentante è _______________________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a _______________________ prov. |__|__|
Stato _____________________________ nato il |__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono ____________________
fax. __________________ cell. _____________________ posta elettronica _____________________________________	

Dati per la verifica della regolarità contributiva

 Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________   	codice cassa n.   ____________________________
 INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
 INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________   	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	

Data e luogo			                              					Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)
Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _______________________________________________________________.

Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

Relazione tecnica di asseverazione
(art. 20, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
N.B. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche	

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento ai sensi dell’articolo 10 del D.P.R. n. 380/2001:

1.1		Intervento di nuova costruzione	  
(articolo 3, comma 1, lettera e) del D.P.R. n. 380/2001)
1.1.1		costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l'ampliamento di quelli esistenti all'esterno della sagoma esistente
(Attività n. 9 e n. 11, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016)
1.1.2		urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune
(Attività n. 12, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016)
1.1.3		realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo in edificato
(Attività n. 13, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016)
1.1.4		installazione di torri e tralicci per impianti radio-ricetrasmittenti e di ripetitori per i servizi di telecomunicazione
(Attività n. 14, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016)
1.1.5		installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili e che non siano diretti a soddisfare esigenze meramente temporanee, o che non siano ricompresi in strutture ricettive all’aperto per la sosta ed il soggiorno di turisti, previamente autorizzate sotto il profilo urbanistico, edilizio e, ove previsto, paesaggistico, in conformità alle normative regionali di settore. 
(Attività n. 15, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016)
1.1.6		interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici, in relazione alla zonizzazione e al pregio ambientale e paesaggistico delle aree, qualifichino come interventi di nuova costruzione, ovvero che comportino la realizzazione di un volume superiore al 20% del volume dell’edificio principale
(Attività n. 17, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016)
1.1.7		realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività produttive all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato
(Attività n. 18, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016)
1.1.8		Interventi di trasformazione edilizia urbanistica del territorio non rientranti nelle lettere a), b), c), d), dell’art.3, comma 1 del D.P.R. n. 380/2001 
(Attività n. 19, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016)
                                   (specificare il tipo di intervento) _____________________________________________________
1.2		Interventi di ristrutturazione urbanistica 	
(articolo 3, comma 1, lettera f) del D.P.R. n. 380/2001, Attività n. 20, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. n. 222/2016)
1.3		Interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d’uso, nonché gli interventi che comportino modificazioni della sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e successive modificazioni

                   (Attività n. 8, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016)

1.4	 interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 del D.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire (*) 

(specificare il tipo di intervento) _____________________________________________________

1.5	 Varianti in corso d’opera a permessi di costruire che presentano i caratteri delle variazioni essenziali (Attività n. 37, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016)
1.6	 Varianti a permessi di costruire comportanti modifica della sagoma nel centro storico 
(Attività n. 38, Tabella A, Sez. II del D.Lgs. 222/2016)

2	che le opere in progetto
2.1. [_]	non comportano mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare o di un interno immobile
2.2. [_]	comportano mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare all’interno della stessa categoria funzionale
2.3. [_]	comportano mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare, ubicata in immobili ricompresi nelle zone A), B) e C) di cui all'articolo 2 del D.M. n. 1444/1968, tra categorie funzionali di cui all’art. 23 ter comma 1, lettere a), a-bis), b) e c), D.P.R. 380/2001;
2.4. [_]	comportano mutamento di destinazione d’uso di un intero immobile all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3”
3. [_]		che la richiesta di permesso di costruire è presentata in sanatoria secondo quanto asseverato al successivo quadro 4:”
e che consistono in:

________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

X)	Stato legittimo

che l’attuale stato di fatto dell’immobile oggetto dell’intervento
X.1. [_] 	corrisponde allo stato legittimo come risultante 1:
X.1.1. [_] 	dal/i titolo/i o dalla/e pratica/che edilizia/e, dall’avvenuto pagamento di sanzione/i pecuniaria/e e dalla/e dichiarazione/i di tolleranza di cui all’articolo 34-bis messe a disposizione da parte del titolare, come indicato/i nel Modulo 1, quadro/i g),
X.1.2. [_] 	dalle tolleranze di cui all’articolo 34-bis accertate con la presente Relazione tecnica di asseverazione, di cui al quadro “Dichiarazione di tolleranze di cui all’articolo 34-bis”;
X.1.3. [_]	dalla sanatoria di cui al successivo quadro “Sanatoria”.
a tal fine allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata	

X)	Dichiarazione di tolleranze (*)

che l’immobile/U.I. oggetto dell’intervento presenta la/e seguente/i tolleranza/e:
X.1. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 1 E 1-TER, SECONDO PERIODO: mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, nonché scostamento relativo alle misure minime individuate dalle disposizioni in materia di distanze e di requisiti igienico-sanitari, contenuto entro il limite del 2% delle misure previste dal titolo abilitativo)
X.2. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMI 1-BIS E 1-TER, PRIMO PERIODO: per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, contenuto nei seguenti limiti delle misure previste dal titolo abilitativo:
X.2.1. [_] 	2%, per le U.I. > 500 mq di superficie utile;
X.2.2. [_] 	3%, per le U.I. da ≤ 500 mq a ≥ 300 mq di superficie utile;
X.2.3. [_] 	4%, per le U.I. da < 300 mq a ≥ 100 mq di superficie utile;
X.2.4. [_] 	5%, per le U.I. da < 100 mq a ≥ 60 mq di superficie utile;
X.2.5. [_] 	6%, per le U.I. < 60 mq di superficie utile;
X.3. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2: irregolarità geometriche e modifiche alle finiture degli edifici di minima entità', nonché diversa collocazione di impianti e opere interne, eseguite durante i lavori per l'attuazione di titoli abilitativi edilizi, a condizione che non comportino violazione della disciplina urbanistica ed edilizia e non pregiudichino l'agibilità dell'immobile;
X.4. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2-BIS: per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, minore dimensionamento dell'edificio, mancata realizzazione di elementi architettonici non strutturali, irregolarità esecutive di muri esterni ed interni e difforme ubicazione delle aperture interne, difforme esecuzione di opere rientranti nella nozione di manutenzione ordinaria, errori progettuali corretti in cantiere e errori materiali di rappresentazione progettuale delle opere;
X.5. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-TER, COMMA 4: parziali difformità, realizzate durante l'esecuzione dei lavori oggetto di un titolo abilitativo, accertate all'esito di sopralluogo o ispezione dai funzionari incaricati di effettuare verifiche di conformità edilizia, rispetto alle quali non sia seguito un ordine di demolizione o di riduzione in pristino e sia stata rilasciata nelle forme previste dalla legge la certificazione di abitabilità/agibilità nelle forme previste dalla legge, non annullabile ai sensi dell’articolo 21-nonies della legge 7 agosto 1990, n. 241.
Pertanto, relativamente alla/e tolleranza/e sopra indicata/e, allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata.
Quanto alla rilevanza sismica della/e tolleranza/e sopra indicata/e, ai sensi dell’art. 34-bis, comma 3-bis:
X.6. [_] 	dà atto che l’immobile interessato dalla tolleranza è ubicato in zona sismica a bassa sismicità (zone 3 e 4)
X.7. [_] 	trattandosi di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità (zone 1 e 2), di cui all'articolo 83, attesta che la tolleranza costruttiva sopra indicata:
X.7.1. [_] 	non ha rilevanza strutturale;
X.7.2. [_] 	ha rilevanza strutturale, rispetta le norme tecniche per le costruzioni vigenti al momento della realizzazione dell’intervento e che la medesima tolleranza costituisce:
X.7.2.1. [_] 	intervento rilevante nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera a), dell’art. 94-bis, e pertanto
X.7.2.1.1. [_] 	allega l’autorizzazione sismica rilasciata in data ______________ prot. n. _______ ai sensi dell’art. 94, comma 2;
X.7.2.1.2. [_] 	attesta che sulla istanza di autorizzazione presentata in data ______________ prot. n. _______ si è formato il silenzio assenso per decorso dei termini del procedimento, ai sensi dell'articolo 94, comma 2-bis
X.7.2.2. [_] 	intervento di minore rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera b), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.7.2.2.1. [_]	dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi
X.7.2.3. [_]	intervento privo di rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera c), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.7.2.3.1. [_]	dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi	

X)	Sanatoria

che la presente richiesta di permesso di costruire in sanatoria riguarda:
X.1. [_]	un intervento soggetto a permesso di costruire, realizzato in data ______________ in assenza del permesso di costruire o in totale difformità da esso oppure in assenza dalla SCIA alternativa o in totale difformità da essa, che risulta conforme alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta (D.P.R. n. 380/2001, articolo 36). Pertanto ai fini della sanatoria,
X.1.1. [_]	allega la documentazione necessaria indicata nel quadro riepilogativo della documentazione allegata.
X.2. [_]	un intervento soggetto a permesso di costruire, realizzato in data	In parziale difformità dal permesso di costruire o dalla scia alternativa nelle ipotesi di cui all’articolo 34 o con variazioni essenziali che risulta conforme
X.2.1. [_]	alla disciplina urbanistica vigente al momento della presentazione della richiesta e ai requisiti prescritti dalla disciplina edilizia vigente al momento della realizzazione
X.2.2. [_]	alla disciplina urbanistica e edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta
Pertanto:
X.2.(1-2).1 [_] 	ai fini della sanatoria, allega la documentazione necessaria indicata nel quadro riepilogativo della documentazione allegata
X.2.(1-2).2 [_]	dà atto che la data/epoca di realizzazione dell’intervento è _________________________, come accertato attraverso i documenti probanti di cui all’art. 9-bis, comma 1-bis, quarto periodo e quinto periodo, che si allegano, (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, altro atto, pubblico o privato, di cui sia dimostrata la provenienza) (D.P.R. n. 380/2001, articolo 36-bis comma 3)
X.2.(1-2).3 [_]	attesta che la data/epoca di realizzazione dell’intervento è __________________________, essendo impossibile accertare l’epoca di realizzazione mediante la documentazione in possesso del titolare (D.P.R. n. 380/2001, articolo 36-bis comma 3);
X.2.(1-2).4 [_]	Ai fini della sanatoria, la presente richiesta di permesso di costruire in sanatoria: X.2.(1-2).4.1 non prevede interventi;
X.2.(1-2).4.2 [_]	propone la realizzazione di interventi anche strutturali necessari relativi alla sicurezza e/o la rimozione di opere che non possono essere sanate, a cui lo Sportello può condizionare il rilascio/efficacia della sanatoria ai sensi dell’art. 36 -bis, comma 2
X.2.(1-2).5 [_]	Quanto alla rilevanza sismica degli interventi realizzati in assenza o difformità dal permesso di costruire o dalla SCIA alternativa, ai sensi dell’art. 36-bis, comma 3-bis:
X.2.(1-2).5.1 [_] 	dà atto che l’immobile interessato dall’intervento è ubicato in zona sismica a bassa sismicità (zone 3 e 4)
X.2.(1-2).5.2 [_] 	trattandosi di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità (zone 1 e 2), di cui all'articolo 83, attesta che l’intervento sopra indicato:
X.2.(1-2).5.2.1. [_]	non ha rilevanza strutturale;
X.2.(1-2).5.2.2. [_] 	ha rilevanza strutturale, rispetta le norme tecniche per le costruzioni vigenti al momento della realizzazione dell’intervento e che il medesimo costituisce:
X.2.(1-2).5.2.2.1. [_]	intervento rilevante nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera a), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.2.(1-2).5.2.2.1.1 [_]	allega l’autorizzazione sismica rilasciata in data __________ prot. n. _____ ai sensi dell’art. 94, comma 2;
X.2.(1-2).5.2.2.1.2 [_]	attesta che sulla istanza di autorizzazione presentata in data ____________ prot. n. _______ si è formato il silenzio assenso per decorso dei termini del procedimento, ai sensi dell'articolo 94, comma 2-bis
X.2.(1-2).5.2.2.2. [_]	intervento di minore rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera b), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.2.(1-2).5.2.2.2.1 [_] dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi
Relativamente all’iscrizione catastale
X.3.1. [_]	dichiara che l’intervento da sanare non richiede variazione dell’iscrizione catastale
X.3.2. [_]	comunica gli estremi della dichiarazione per l’iscrizione al catasto presentata con prot. ______ in data ______________
X.3.3. [_]	si impegna a presentare la dichiarazione per l’iscrizione al catasto successivamente all’efficacia della pratica di sanatoria	

2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (*)						

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

superficie 	
mq	

volumetria	
mc	

numero dei piani	
n	

	

3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

PRG	

	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

PIANO DI RECUPERO	

	

P.I.P.	

	

P.E.E.P.	

	

CONVENZIONE	

	

ALTRO:	

	

4)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
4.1		non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale
4.2		interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del D.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
4.3		è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati, soddisfa il/i requisito/i di: 
4.3.1		accessibilità
4.3.2		visitabilità
4.3.3		adattabilità
4.4		pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto 
4.4.1		si presenta contestualmente la documentazione per la richiesta di deroga come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati.	

5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
5.1		non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2		comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione)	
5.2.1		di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.2.2		radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.2.3		di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.2.4		idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5		per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6		impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
5.2.7		di protezione antincendio
5.2.8		altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) ____________________________________________________________________________________________________________________________	
pertanto, ai sensi del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

5.2.8.1		non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.8.2		è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
5.2.8.2.1		si allega i relativi elaborati

6)	Consumi energetici (*)

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1		non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005
6.2		è soggetto all’applicazione dell’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, pertanto la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge
6.2.1		sono allegate alla presente richiesta di permesso di costruire
6.2.2		saranno presentate in allegato alla comunicazione di inizio lavori
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.3		non è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.4		è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011, pertanto 
6.4.1		il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e dal D.Lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.4.2		l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili
che l’intervento in relazione al miglioramento energetico degli edifici:
6.5		ricade nell’articolo 14, comma 6, del D.Lgs. n. 102/2014 in merito al computo degli spessori delle murature, nonché alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.5.1		si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 20 per cento dell’indice di prestazione energetica previsto dal D.Lgs. n. 192/2005
6.6		ricade nell’articolo 14, comma 7, del D.Lgs. n. 102/2014 in merito alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.6.1		si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 10 per cento del limite di trasmittanza previsto dal D.Lgs. 192/2005

6.7		ricade nell’articolo 12, comma 1, del D.Lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto:
6.7.1		si certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il 30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del D.Lgs. n. 28/2011	

7)	Tutela dall’inquinamento acustico (*)

che l’intervento
7.1		non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
7.2		rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del D.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
7.2.1		documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.2.2		valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.2.3		dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal D.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, D.P.R. 227/2011)
7.2.4		la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal D.P.C.M 14 novembre 1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995)
7.3		non rientra nell’ambito dell’applicazione del D.P.C.M. 5 dicembre 1997
7.4		rientra nell’ambito dell’applicazione del D.P.C.M. 5 dicembre 1997	

8)	Produzione di materiali di risulta (*)	

che le opere
8.1		non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69/2013 e art. 184-bis D.Lgs. n. 152 del 2006)
8.2		comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del D.Lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69/2013, e del D.M. n. 161/2012 e inoltre
8.2.1	        le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA 
8.2.2	    	le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis del D.Lgs. n. 152/2006, e del D.M. n. 161/2012 si prevede la realizzazione del Piano di Utilizzo
8.2.2.1  	si comunicano gli estremi del Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da _____________________ con prot. ____________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__
8.3		comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione 
8.4		riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del D.Lgs. n. 152/ 2006
8.5		comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
9.1		non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
9.2		è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
9.3		presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e
9.3.1		si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
e che l’intervento
9.4		non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del D.P.R. n. 151/2011
9.5		è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del D.P.R. n. 151/2011 e
9.5.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
9.6		costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono aggravio dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________ in data   |__|__|__|__|__|__|__|__|	
10)	Amianto							

che le opere
10.1		non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2		interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del D.Lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto: 
10.2.1		in allegato alla presente relazione di asseverazione (*) 
10.2.2		sarà presentato 30 giorni prima dell’inizio dei lavori	

11)	Conformità igienico-sanitaria (*)

che l’intervento
11.1		è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste 
11.2		non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e
11.2.1		si allega la documentazione per la richiesta di deroga 
11.3	[_]	è conforme ai requisiti igienico-sanitari previsti dalla normativa vigente e ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis DPR 380/2001 trattandosi di:
11.3.1. [_] 	locali con un’altezza minima interna inferiore a 2,70 metri ma uguale o superiore a 2,40 metri (art. 24, comma 5-bis, lett. a) D.P.R. 380/2001);
11.3.2. [_] 	alloggio monostanza per una persona con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 28 metri quadrati ma uguale o superiore a 20 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett. b) D.P.R. 380/2001);
11.3.3. [_]	alloggio monostanza per due persone con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 38 metri quadrati ma uguale o superiore a 28 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett. b) D.P.R. 380/2001);
11.3.(1-3).1 [_]	che soddisfano il requisito dell’adattabilità, in relazione alle specifiche funzionali e dimensionali, previsto dal regolamento di cui al decreto del Ministro dei lavori pubblici 14 giugno 1989, n. 236 e ricorre almeno una delle seguenti condizioni (art. 24, comma 5-ter, D.P.R. 380/2001):
11.3.(1-3).2 [_]	i locali sono situati in edifici sottoposti ad interventi di recupero edilizio e di miglioramento delle caratteristiche igienico sanitarie (art. 24, comma 5-ter, lett. a), D.P.R. 380/2001);
11.3.(1-3).3 [_] 	è contestualmente presentato nell’ambito degli elaborati grafici allegati un progetto di ristrutturazione con soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie dell'alloggio, ottenibili prevedendo una maggiore superficie dell'alloggio e dei vani abitabili ovvero la possibilità di un'adeguata ventilazione naturale favorita dalla dimensione e tipologia delle finestre, dai riscontri d'aria trasversali e dall'impiego di mezzi di ventilazione naturale ausiliari (art. 24, comma 5-ter, lett. b), D.P.R. 380/2001).”	

12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)

che l’intervento
12.1		non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
12.2	   prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica;
 si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del D.P.R. n. 380/2001
 la documentazione tecnica relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del D.P.R. n. 380/2001 sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori
e che l’intervento
12.3	non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del D.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
12.4		costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
12.5		prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del D.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e
12.5.1		si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica	
12.5.2		la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica sarà allegata alla comunicazione di inizio lavori
12.6		prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del D.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e
12.6.1		si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica		

13)	Qualità ambientale dei terreni (*)	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

13.1		non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
13.2		a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto
13.2.1		si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni
13.3		è stata oggetto di bonifica dei terreni con obiettivi compatibili con la destinazione d’uso del presente intervento, come risulta dalla certificazione conclusiva di avvenuta bonifica rilasciata da ______________ in data |__|__|__|__|__|__|__|__| (Rif. artt. 248, c. 2 e 242bis c. 4 del D.Lgs. n. 152/2006)	

14)	Opere di urbanizzazione primaria (*)

che l’area/immobile oggetto di intervento
14.1		è dotata delle opere di urbanizzazione primaria 
14.2		non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio ovvero la loro attuazione è contenuta nella convenzione stipulata in data |__|__|__|__|__|__|__|__|	

15)	Scarichi idrici (*)

che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
15.1		non necessita di autorizzazione allo scarico
15.2		necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta / ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA) 	
(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
15.3		necessita di autorizzazione 
15.3.1		allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.1.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione 
15.3.1.2		la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
15.3.2		allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.2.2		la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
15.3.3		all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della corrispondente normativa regionale e pertanto
15.3.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

15.3.3.2		la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. ______________ 
in data |__|__|__|__|__|__|__|__|	

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE (*)
 (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)				

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-AMBIENTALE								

16)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica 					

che l’intervento, ai sensi della Parte III del D.Lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
16.1		non ricade in zona sottoposta a tutela
16.2		ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, D.Lgs. n. 42/2004 e del D.P.R. n. 31/2017, Allegato A e art. 4.
16.3		ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
16.3.1		è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal D.P.R. n. 31/2017e 
16.3.1.1		si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
16.3.2		è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e 
16.3.2.1		si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica
16.3.3		è assoggettato al procedimento di accertamento della compatibilità paesaggistica di cui all’articolo 36-bis del D.P.R. 380/2001 e
16.3.3.1		si allega documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere vincolante (vedi quadro della documentazione allegata - art. 36-bis comma 4 D.P.R. 380/2001)”	

17)	Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della parte II, titolo I, Capo I del D.Lgs. n. 42/2004 
17.1		non è sottoposto a tutela
17.2		è sottoposto a tutela e 
17.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso 	

18)	Bene in area protetta (*)					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
18.1		non ricade in area tutelata
18.2		ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
18.3		è sottoposto alle relative disposizioni e 
18.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 	

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE							

19)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*)						

che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
19.1		non è sottoposta a tutela
19.2		è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del D.Lgs. n. 152/2006 e al R.D.L. 3267/1923
19.3		è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del D.Lgs. n. 152/2006 e al R.D.L. 3267/1923, 
19.3.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione	

20)	Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
20.1		non è sottoposta a tutela
20.2		è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del D.Lgs. n. 152/2006 e al R.D. 523/1904, 
20.2.1		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione	

21)	Zona di conservazione “Natura 2000 (*)

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (D.P.R. n. 357/1997 e D.P.R. n. 120/2003) l’intervento
21.1		non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
21.2		è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA),  
21.2.1		si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto		

22)	Fascia di rispetto cimiteriale	(*)

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
22.1		l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
22.2		l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
22.3		l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito,  
22.3.1		si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga	

23)	Aree a rischio di incidente rilevante (*)								

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (D.Lgs. n. 105/2015 e D.M. 9 maggio 2001):
23.1		nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
23.2		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
23.2.1		l’intervento non ricade nell’area di danno
23.2.2		l’intervento ricade in area di danno, 
23.2.2.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale

23.3		nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale,  
23.3.1		si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

24)	Altri vincoli di tutela ecologica (*)		

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
24.1		fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
24.2		fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, D.Lgs. n. 152/2006)
24.3		Altro (specificare) __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
24.(1-2).1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
24.(1-2).2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile) 	

TUTELA FUNZIONALE						

25)	Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture (*)					

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
25.1		stradale (D.M. n. 1404/1968, D.P.R. n. 495/92) (specificare) __________________________
25.2		ferroviario (D.P.R. n. 753/1980)
25.3		elettrodotto (D.P.C.M.  8 luglio 2003)
25.4		gasdotto (D.M. 24 novembre 1984)
25.5		militare (D.Lgs. n. 66/2010)
25.6		aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
25.7		Altro (specificare) __________________________
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
25.(1-7).1		si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
25.(1-7).2		si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile) 	

NOTE:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ASSEVERAZIONE 	

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della L. n. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non può comportare limitazione dei diritti dei terzi.

Data e luogo								il Progettista

__________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)
Il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di ________________________________________________________________

Quadro Riepilogativo della documentazione 	

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA RICHIESTA DI PERMESSO DI COSTRUIRE 	
ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO L’ALLEGATO	
[_]	Procura/delega		Nel caso di procura/delega a presentare la richiesta	
	Soggetti coinvolti	g), h)	Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
[_]	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega 	
[_]	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	b)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
[_]	Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 D.Lgs. n. 322/1989)	
[_]	copia accatastamento di primo impianto	e)	Nel caso di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo o nei casi in cui sussista un principio di prova dell’esistenza del titolo del qual tuttavia non siano disponibili copia o estremi.	
[_]	Documenti probanti la regolarità edilizia dell’immobile			
[_]	Ricevuta di pagamento della sanzione		Se per l’immobile sono state irrogate delle sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38 del D.P.R. 380/2001	
[_]	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	f)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
[_]	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	

ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO L’ALLEGATO	
[_]	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli oneri di urbanizzazione	
[_]	Notifica preliminare (articolo 99 del D.Lgs. n. 81/2008)	i)	Se l’intervento ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

ovvero

Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo	-	Sempre obbligatorio	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	
	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori salvo il caso di richiesta di permesso di costruire in sanatoria senza interventi
Se l’intervento ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis D.P.R. 380/2001, il progetto dovrà evidenziare soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni
igienico-sanitarie dell’alloggio.	
	Documentazione fotografica dello stato 
di fatto (*)	-	Sempre obbligatoria	
[_]	Documentazione dimostrativa dello stato legittimo	Quadro 
“Stato legittimo”	Da produrre, salvo rinvio ad altra documentazione esistente in possesso della pubblica amministrazione come indicata nel quadro f)	
ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO L’ALLEGATO	
[_]	Elaborati rappresentativi delle tolleranze costruttive	Quadro “Dichiarazione
di tolleranze”	Se l’immobile oggetto dell’intervento presenta delle tolleranze esecutive
Gli elaborati dovranno rappresentare le tolleranze e dimostrare il rispetto dei requisiti e delle condizioni prescritte dalla legge	
[_]	Autorizzazione sismica		In caso di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità ai fini della dichiarazione delle tolleranze	
[_]	Elaborati richiesti per la sanatoria 
(stato legittimo, stato di fatto e comparativi)	Quadro
“Sanatoria”	In caso di richiesta di permesso di costruire in sanatoria
Gli elaborati dovranno rappresentare le difformità da sanare e dimostrare il rispetto dei requisiti e delle
condizioni prescritte dalla legge fornendo anche la rappresentazione grafica dello stato legittimo e dello stato di fatto e comparativi	

[_]	Documentazione probante la data/epoca di realizzazione dell'intervento abusivo	4)	In caso di richiesta di permesso di costruire in sanatoria per dimostrare la data/epoca di realizzazione dell’intervento abusivo. La documentazione è quella di cui all'articolo 9-bis, comma 1-bis, quarto periodo	
[_]	Documentazione relativa alla proposta di intervento necessari relativi alla sicurezza e/o alla rimozione di opere che non possono essere sanate		Nel caso in cui il rilascio del permesso di costruire in sanatoria sia condizionato dallo Sportello unico alla realizzazione degli interventi di cui all’art. 36-bis, comma 2	
[_]	Autorizzazione sismica		In caso di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità ai fini del rilascio del Permesso di Costruire in sanatoria	
ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO L’ALLEGATO	
[_]	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche		Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del D.P.R. n. 380/2001	
[_]	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			
[_]	Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del D.M. n. 37/2008	
[_]	Relazione tecnica sui consumi energetici (può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 192/2005 e/o del D.Lgs. n. 28/2011	
[_]	Documentazione di impatto acustico	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del D.P.R. n. 227/2011.	
[_]	Valutazione previsionale di clima acustico		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
[_]	Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del D.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal D.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, D.P.R. n. 227/2011;
ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del D.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal
D.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, D.P.R. n. 227/2011	

ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO L’ALLEGATO	
[_]	Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla osta		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della
l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del D.P.R. n. 227/2011.	

[_]	Documentazione necessaria al rilascio del parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del D.P.R. n. 151/2011	
[_]	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi		Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del D.P.R. 151/2011.	
[_]	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del D.Lgs. n. 81/2008	
[_]	Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	11)	Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al D.M. 5 luglio 1975 e/o del D.Lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio	
[_]	Denuncia dei lavori
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica da denunciare ai sensi dell’art. 65 del D.P.R. n. 380/2001	
[_]	Denuncia dei lavori in zona sismica 
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del
D.P.R. n. 380/2001	
[_]	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica		Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del
D.P.R. n. 380/2001	
[_]	Relazione geologica/geotecnica
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	

ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO L’ALLEGATO	

[_]	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	

[_]	Documentazione necessaria al rilascio delle autorizzazioni relative agli scarichi idrici e agli allacci in fognatura	15)	Se l’intervento necessita di autorizzazione per gli scarichi idrici e gli allacci in fognatura	
VINCOLI	
[_]	-		Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata
-		Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica	16)	-		Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (D.P.R. n. 31/2017)
-		Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica	
[_]	Documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere vincolante		Se si tratta di richiesta di permesso di costruire in sanatoria e l’intervento eseguito in assenza o difformità dall’autorizzazione paesaggistica è assoggettato al procedimento di accertamento della compatibilità paesaggistica ai sensi dell’art. 36-bis comma 4 del DPR 380/2001	
[_]	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	17)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del D.Lgs. n. 42/2004	
[_]	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991	
[_]	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	19)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del D.Lgs. n. 152/2006	
[_]	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	20)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del D.Lgs. n. 152/2006	
[_]	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto (VINCA)	21)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO L’ALLEGATO	
[_]	Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	22)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
[_]	Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	23)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
[_]	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
__________________________________ __________________________________ __________________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
[_]	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
_________________________________ _________________________________ _________________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
[_]	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
__________________________________ __________________________________ __________________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
[_]	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
_________________________________ _________________________________ _________________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
[_]	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti, ecc. connessa alla presentazione di comunicazioni, segnalazioni e/o documentazione per la richiesta di rilascio di atti di assenso.	-	Ove prevista	

Il/I Dichiarante/i