Al Comune di _____________________________ 

Indirizzo __________________________________

[_] SUAP
[_] SUE

PEC / Posta elettronica
_________________________________________
	
Pratica edilizia _____________________________
del ____________________
Protocollo ______________
[_] 	SCIA alternativa al permesso di costruire
[_] 	SCIA UNICA (SCIA alternativa al permesso di costruire più altre segnalazioni, comunicazioni e notifiche)
[_] 	SCIA CONDIZIONATA (SCIA alternativa al permesso di costruire più istanze per acquisire atti di assenso)

da compilare a cura del SUE/SUAP	

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ
ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – art. 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE    (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)

Cognome e Nome ______________________________________________________________________ 
codice fiscale __________________________________
nato a ________________________________________________________________________________ prov. _______ stato _________________________________________ nato il ______________________
residente in ___________________________________________________________________________
prov. _______ stato _________________________________________	 	
indirizzo ______________________________________________ n. _______ C.A.P.  _______________
PEC / posta elettronica __________________________________________________________________
Telefono fisso / cellulare ______________________	

DATI DELLA DITTA O SOCIETÀ 								  (eventuale)

in qualità di ___________________________________________________________________________
della ditta / società ______________________________________________________________________
codice fiscale __________________________________ p. IVA _________________________________
Iscritta alla C.C.I.A.A. di ___________________________________________ prov. _______ n. _______
con sede in ________________________________________________________________ prov. _______ 
indirizzo ______________________________________________ n. _______ C.A.P.  _______________
PEC / posta elettronica __________________________________________________________________
Telefono fisso / cellulare ______________________	

DATI DEL PROCURATORE / DELEGATO 		          (compilare in caso di conferimento di procura)

Cognome e Nome ______________________________________________________________________ 
codice fiscale __________________________________
nato/a a ___________________________________ prov. _______ Stato __________________________
il ______________________
residente in ________________________________ prov. _______ Stato __________________________
indirizzo ______________________________________________ n. _______ C.A.P.  _______________
PEC / posta elettronica __________________________________________________________________
Telefono fisso / cellulare ______________________		

DICHIARAZIONI

Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

DICHIARA
a) Titolarità dell’intervento
di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto _____________________________________________________________________________________
(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio ecc.)

dell’immobile interessato dall’intervento e di
a.1  [_]	avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento
a.2  [_]	non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori 	

b) Presentazione della SCIA Alternativa al Permesso di Costruire/SCIA Unica/SCIA Condizionata (*)
di presentare
b.1  [_] 	SCIA Alternativa al Permesso di Costruire:
	Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione
b.2  [_]	SCIA Alternativa al Permesso di Costruire più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica): contestualmente   alla   SCIA   le   altre   segnalazioni   o   comunicazioni   necessarie   alla   realizzazione dell’intervento indicate nel quadro riepilogativo allegato.
	Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio non prima di 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione.
b.3  [_] SCIA Alternativa al Permesso di Costruire più   domanda   per il rilascio di atti di assenso (SCIA Condizionata da atti di assenso):
	contestualmente alla SCIA la richiesta di acquisizione da parte dell’amministrazione degli atti di assenso necessari alla realizzazione dell’intervento indicati nel quadro riepilogativo allegato. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che l’intervento oggetto della segnalazione può essere iniziato dopo la comunicazione da parte del Comune dell’avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso.	

c) Qualificazione dell’intervento (*)
che la presente segnalazione relativa all’intervento, descritto nella relazione di asseverazione, riguarda:
c.1  [_] 	interventi per i quali è possibile presentare la   SCIA alternativa al permesso di costruire (individuati dall’articolo 23, del d.P.R. n. 380/2001 ed elencati nella Sezione II-Edilizia della Tabella A del d.lgs. n. 222/2016 o altri interventi individuati dalla legislazione regionale)
	“e a tal fine si specifica che l’intervento:
c.1.1. [_] 	non comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare o di un interno immobile
c.1.2. [_] 	comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare all’interno della stessa categoria funzionale
c.1.3. [_] 	comporta mutamento di destinazione d’uso di una singola unità immobiliare, ubicata in immobili ricompresi nelle zone A), B) e C) di cui all’articolo 2 del D.M. n. 1444/1968, tra categorie funzionali di cui all’art. 23 ter comma 1, lettere a), a-bis), b) e c), D.P.R. 380/2001;
c.1.4. [_] 	comporta mutamento di destinazione d’uso di un intero immobile all’interno della stessa categoria funzionale nelle ipotesi di cui all’art. 23-ter, comma 3”
	e solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP la presente segnalazione riguarda:
c.2  [_] 	attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010
c.3  [_] 	attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010	

d) Localizzazione dell’intervento
che l’intervento interessa l’immobile
sito in (via, piazza, ecc.) ________________________________________________________ n. _______
			 scala ____ piano ____ interno ____ C.A.P. _______________
censito al catasto
[_] fabbricati
[_] terreni		foglio n. ____ map. ____ sub. ____ sez. ____ sez. urb. ____ (se presenti)
avente destinazione d’uso ________________________________________________________________
					(Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)
Coordinate (*) _________________________________________________________________________	

e) Opere su parti comuni o modifiche esterne
che le opere previste
e.1  [_] 	non riguardano parti comuni
e.2  [_] 	riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale 1
e.3  [_] 	riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità
e.4  [_] 	riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso dei comproprietari perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto	

f) Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)
f.1.  [_]	che l’immobile/U.I. è stato oggetto del/i seguente/i titolo/i o pratica/che edilizia/e (1)
f.1.1.   [_]	titolo unico (SUAP) n. ________ del ________________
f.1.2.   [_]	permesso di costruire/ licenza edil./concessione edilizia n. ________ del ________________
f.1.3.   [_]	autorizzazione edilizia n. ________ del ________________
f.1.4.   [_]	comunicazione edilizia (art. 26 L. n. 47/1985) n. ________ del ________________
f.1.5.   [_]	denuncia di inizio attività n. ________ del ________________
f.1.6.   [_]	DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire n. ________ del ________________
f.1.7.   [_]	segnalazione certificata di inizio attività n. ________ del ________________
f.1.8.   [_]	comunicazione edilizia libera n. ________ del ________________
f.1.9.   [_]	titolo edilizio in sanatoria con il pagamento della relativa oblazione ed in particolare:
f.1.9.1. [_]	condono edilizio n. ________ del ________________
f.1.9.2. [_]	permesso di costruire in sanatoria di cui agli artt. 36 o 36-bis n. ________ del ________________
f.1.9.3. [_]	SCIA in sanatoria di cui all’art. 36-bis n. ________ del ________________
f.1.9.4. [_]	SCIA in sanatoria per variante in corso d’opera realizzata costituente parziale difformità dal titolo rilasciato prima della data di entrata in vigore della L. 10/1977 n. ________ del ________________
f.1.10. [_]	altro ___________________________________ n. ________ del ________________
f.1.11. [_]	altro ___________________________________ n. ________ del ________________
f.1.12. [_]	altro ___________________________________ n. ________ del ________________
f.1.13. [_]	altro ___________________________________ n. ________ del ________________
f.2.  [_]	si tratta di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo e pertanto si allega,
f.3.  [_]	non sono disponibili la copia o gli estremi del titolo abilitativo, ma sussiste un principio di prova documentale del medesimo titolo abilitativo e pertanto si allega,
f.(2-3).1. [_]	copia accatastamento di primo impianto o si forniscono i relativi estremi n. _______ del ________________ 
f.(2-3).2. [_]	altri documenti probanti (riprese fotografiche, estratti cartografici, documenti di archivio, ecc.) a norma dell’art.9-bis, comma 1-bis, quarto e quinto periodo, D.P.R. n. 380 del 2001,
f.4.  [_]	che per l’immobile/U.I. sono state irrogate le seguenti sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38, interamente versate, e pertanto:
f.4.1. [_]	si allega la relativa ricevuta
f.4.2. [_]	si forniscono gli estremi del pagamento di € __________________ a titolo di sanzione pecuniaria, irrogata in data _______________ Prot. n. ________ del _______________
f.5.  [_]	che l’immobile/U.I. è stato oggetto della/e seguente/i dichiarazione/i di tolleranza/e costruttiva/e di cui all'articolo 34-bis o 34-ter, comma 4:
f.5.1. [_]	dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, presentata nella modulistica relativa alla pratica edilizia prot. n. ________ del ________________
f.5.2. [_]	dichiarazione delle tolleranze di cui all’art. 34-bis o 34-ter, comma 4, allegata agli atti aventi per oggetto trasferimento o costituzione, ovvero scioglimento della comunione, di diritti reali (art. 34-bis, comma 3, seconda parte) atto di registrazione n. ________ in data ________________
f.6.  [_]	dichiara che lo stato attuale dell’immobile/U.I. risulta:
f.6.1. [_]	pienamente conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata
f.6.2. [_]	conforme alla documentazione dello stato legittimo o di fatto legittimato sopra indicata, unitamente alla/e dichiarazione/i di tolleranza esecutive di cui alla relazione tecnica di asseverazione, quadro “Dichiarazione di tolleranze”	

g) Calcolo del contributo di costruzione (*)
che l’intervento da realizzare
g.1  [_]	è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa   	
g.2  [_]	è a titolo oneroso e pertanto
g.2.1.1 [_]	chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
g.2.1.2 [_]	allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato
	Quanto al versamento del contributo dovuto:
g.2.2.1 [_] 	effettuerà il pagamento del contributo di costruzione, secondo le modalità stabilite dal Comune, entro 30 giorni dalla data di presentazione della segnalazione ovvero dall'avvenuta acquisizione degli atti di assenso presupposti, che sarà comunicata da parte dello sportello unico
g.2.2.2 [_] 	chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità e garanzie stabilite dal Comune
g.2.2.3 [_] 	si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione delle opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune
infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
g.2.3.1 [_] 	chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse	

h) Tecnici incaricati
di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre
h.1  [_]	di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.2  [_]	che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori (*)	

i) Impresa esecutrice dei lavori (*)
i.1  [_]	che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i.2  [_]	che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori (*)
i.3  [_]	che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne (*)	

l) Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro
che l’intervento
l.1  [_] 	non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008)
l.2  [_] 	ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza   sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008) e pertanto:
l.2.1	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici
l.2.1.1 [_]  	dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato   di   iscrizione   alla   Camera   di   commercio,   il   documento   unico   di   regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato
l.2.1.2 [_]	dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell’art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all’Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all’Istituto nazionale assicurazione infortuni  sul  lavoro  (INAIL)  e  alle  casse  edili,  nonché  il  contratto  collettivo  applicato  ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i
l.2.2 	relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008
l.2.2.1 [_] 	dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica
l.2.2.2 [_] 	dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica
l.2.2.2.1 [_]	allega alla presente segnalazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno (*)
l.2.2.2.2  [_]	invierà la notifica prima dell’inizio dei lavori
l.3 [_] 	ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)
di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA Alternativa al Permesso di Costruire è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva	

m) Diritti di terzi
di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990	

n) Rispetto della normativa sulla privacy
di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

NOTE:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. 445/2000).

Data e luogo ___________________________
Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _______________________________________________________.

SCIA ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE
RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE
(art. 23, d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI DEL PROGETTISTA

Cognome e Nome ______________________________________________________________________
Iscritto all’ordine/collegio _______________________ di _____________________ al n. _____________
N.B.: Tutti gli altri dati relativi al progettista (anagrafici, timbro ecc.)  sono contenuti nella sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”	

DICHIARAZIONI

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1) Tipologia di intervento e descrizione delle opere (*)
- 	che i lavori riguardano l’immobile individuato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale;
- 	che le opere in progetto sono subordinate a Segnalazione Certificata di Inizio Attività Alternativa al Permesso di Costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento ai sensi dell’articolo 23 del d.P.R. n. 380/2001:
1.1  [_] 	interventi di ristrutturazione edilizia  che portino ad un organismo edilizio in tutto  o in parte diverso dal precedente  e  che  comportino  modifiche  della   volumetria  complessiva  degli   edifici  o  dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti  della  destinazione  d’uso,  nonché  gli  interventi  che  comportino  modificazioni  della sagoma  di  immobili sottoposti a vincoli ai sensi  del  decreto  legislativo 22 gennaio  2004, n. 42 e successive modificazioni
	(Attività n. 8, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016, art. 10 comma 1, lettera c) del d.P.R. n. 380/2001)
1.2  [_] interventi di nuova costruzione o di ristrutturazione urbanistica qualora siano disciplinati da piani attuativi comunque denominati, ivi compresi gli accordi negoziali aventi valore di piano attuativo, che contengano precise disposizioni plano-volumetriche, tipologiche, formali e costruttive, la cui sussistenza sia stata esplicitamente dichiarata dal competente organo comunale in sede di approvazione degli stessi piani o di ricognizione di quelli vigenti
	(Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.3  [_] 	interventi di nuova costruzione qualora siano in diretta esecuzione di strumenti urbanistici generali recanti precise disposizioni plano-volumetriche
	(Attività n. 10, Tabella A, Sez. II del d.lgs. 222/2016)
1.4  [_] 	altri interventi individuati dalla legislazione regionale (2) (specificare il tipo di intervento come da relazione tecnico-illustrativa delle opere) _____________________________________________
“e a tal fine si specifica che l’intervento:
1.(1-4).1. [_]	non comporta mutamento di destinazione d’uso 
1.(1-4).2. [_]	comporta mutamento di destinazione d’uso
e che consistono in: _____________________________________________________________________	

2	Le regioni, in relazione a quanto previsto dall’’art. 23, comma 01 del d.P.R. n. 380/2001, possono individuare con legge gli altri interventi diversi da quelli espressamente indicati ai punti 1.1, 1.2, 1.3.

X) Stato legittimo
che l’attuale stato di fatto dell’immobile oggetto dell’intervento
X.1. [_]	corrisponde allo stato legittimo come risultante (1):
X.1.1. [_]	dal/i titolo/i o dalla/e pratica/che edilizia/e, dall’avvenuto pagamento di sanzione/i pecuniaria/e e dalla/e dichiarazione/i di tolleranza di cui all’articolo 34-bis messe a disposizione da parte del titolare, come indicato/i nel quadro “Regolarità urbanistica e precedenti edilizi” del modulo del titolare,
X.1.2. [_]	dalle tolleranze di cui all’articolo 34-bis accertate con la presente Relazione tecnica di asseverazione, di cui al quadro “Dichiarazione di tolleranze di cui all’articolo 34-bis”;
	a tal fine allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata	

X) Dichiarazione di tolleranze (*)
che l’immobile/U.I. oggetto dell’intervento presenta la/e seguente/i tolleranza/e:
X.1. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 1 E 1-TER, SECONDO PERIODO:
	mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, nonché scostamento relativo alle misure minime individuate dalle disposizioni in materia di distanze e di requisiti igienico-sanitari, contenuto entro il limite del 2% delle misure previste dal titolo abilitativo)
X.2. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMI 1-BIS E 1-TER, PRIMO PERIODO: 
	per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, mancato rispetto dell’altezza, dei distacchi, della cubatura e della superficie coperta e di ogni altro parametro della singola unità immobiliare, contenuto nei seguenti limiti delle misure previste dal titolo abilitativo:
X.2.1. [_]	2%, per le U.I. > 500 mq di superficie utile;
X.2.2. [_]	3%, per le U.I. da ≤ 500 mq a ≥ 300 mq di superficie utile;
X.2.3. [_]	4%, per le U.I. da < 300 mq a ≥ 100 mq di superficie utile;
X.2.4. [_]	5%, per le U.I. da < 100 mq a ≥ 60 mq di superficie utile;
X.2.5. [_]	6%, per le U.I. < 60 mq di superficie utile;
X.3. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2: irregolarità geometriche e modifiche alle finiture degli edifici di minima entità, nonché diversa collocazione di impianti e opere interne, eseguite durante i lavori per l’attuazione di titoli abilitativi edilizi, a condizione che non comportino violazione della disciplina urbanistica ed edilizia e non pregiudichino l’agibilità dell’immobile
X.4. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-BIS, COMMA 2-BIS: per intervento realizzato entro il 24 maggio 2024, minore dimensionamento dell'edificio, mancata realizzazione di elementi architettonici non strutturali, irregolarità esecutive di muri esterni ed interni e difforme ubicazione delle aperture interne, difforme esecuzione di opere rientranti nella nozione di manutenzione ordinaria, errori progettuali corretti in cantiere e errori materiali di rappresentazione progettuale delle opere;
X.5. [_]	TOLLERANZA DI CUI ALL’ART. 34-TER, COMMA 4: parziali difformità, realizzate durante l’esecuzione dei lavori oggetto di un titolo abilitativo, accertate all’esito di sopralluogo o ispezione dai funzionari incaricati di effettuare verifiche di conformità edilizia, rispetto alle quali non sia seguito un ordine di demolizione o di riduzione in pristino e sia stata rilasciata nelle forme previste dalla legge la certificazione di abitabilità/agibilità nelle forme previste dalla legge, non annullabile ai sensi dell’articolo 21-nonies della legge 7 agosto 1990, n. 241.
Pertanto, relativamente alla/e tolleranza/e sopra indicata/e, allega la documentazione necessaria indicata nel quadro della documentazione allegata
Quanto alla rilevanza sismica della/e tolleranza/e sopra indicata/e, ai sensi dell’art. 34-bis, comma 3- bis:
X.6. [_]	dà atto che l’immobile interessato dalla tolleranza è ubicato in zona sismica a bassa sismicità (zone 3 e 4)
X.7. [_]	di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità (zone 1 e 2), di cui all'articolo 83, attesta che la tolleranza costruttiva sopra indicata:
X.7.1. [_]	non ha rilevanza strutturale;
X.7.2. [_]	ha rilevanza strutturale, rispetta le norme tecniche per le costruzioni vigenti al momento della realizzazione dell’intervento e che la medesima tolleranza costituisce:
X.7.2.1. [_]	intervento rilevante nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera a), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.7.2.1.1. [_]	allega l’autorizzazione sismica rilasciata in data ________________ prot. n. ________ ai sensi dell’art. 94, comma 2;
X.7.2.1.2. [_]	attesta che sulla istanza di autorizzazione presentata in data ________________ prot. n. ________ si è formato il silenzio assenso per decorso dei termini del procedimento, ai sensi dell'articolo 94, comma 2-bis
X.7.2.2. [_]	intervento di minore rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera b), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.7.2.2.1. [_]	dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi
X.7.2.3. [_]	intervento privo di rilevanza nei riguardi della pubblica incolumità di cui al comma 1, lettera c), dell’art. 94-bis, e pertanto:
X.7.2.3.1. [_]	dichiara il decorso del termine del procedimento per i controlli regionali, in assenza di richieste di integrazione documentale o istruttorie inevase e di esito negativo dei controlli stessi	

2) Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (*)
che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:
superficie	
mq	

volumetria	
mc	

numero dei piani	
n.	

		

3) Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal/è da realizzarsi su:			

SPECIFICARE	
ZONA	
ART.	

[_]	
PRG	

	

[_]	
PIANO PARTICOLAREGGIATO	

	

[_]	
PIANO DI RECUPERO	

	

[_]	
P.I.P.	

	

[_]	
P.E.E.P.	

	

[_]	
ALTRO:	

	

4) Barriere architettoniche
che l’intervento
4.1 [_] 	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale
4.2 [_] 	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
4.3 [_] 	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati alla SCIA, soddisfa il requisito di:
4.3.1  [_]	accessibilità
4.3.2  [_] 	visitabilità
4.3.3  [_] 	adattabilità
4.4  [_]	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto
4.4.1   [_]	si presenta contestualmente alla SCIA condizionata, la documentazione per la richiesta di deroga come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati	

5) Sicurezza degli impianti
che l’intervento
5.1  [_]	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
5.2  [_]	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:
	(è possibile selezionare più di un’opzione)
5.2.1  [_]	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
5.2.2  [_]	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
5.2.3  [_]	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
5.2.4  [_]	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
5.2.5  [_]	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
5.2.6  [_]	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
5.2.7  [_]	di protezione antincendio
5.2.8  [_]	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*)
	pertanto, ai sensi del d.m. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:
5.2.8.1  [_]	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
5.2.8.2  [_]	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
5.2.8.2.1  [_]	si allegano i relativi elaborati	

6) Consumi energetici (*)
che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
6.1.1  [_]	non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005
6.1.2  [_]	è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, pertanto
6.1.2.1  [_]	si allega la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
6.2.1  [_]	non è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
6.2.2  [_]	è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 28/2011, pertanto
6.2.2.1  [_]	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e dal d.lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
6.2.2.2  [_]	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del d.P.R. n. 380/2001 e del d.lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili
che l’intervento in relazione al miglioramento energetico degli edifici:
6.3.1  [_]	ricade nell’articolo 14, comma 6, del d.lgs. n. 102/2014 in merito al computo degli spessori delle murature, nonché alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.3.1.1  [_]	si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 20 per cento dell’indice di prestazione energetica previsto dal d.lgs. n. 192/2005
6.3.2  [_]	ricade nell’articolo 14, comma 7, del d.lgs. n. 102/2014 in merito alla deroga alle distanze minime e alle altezze massime degli edifici, pertanto:
6.3.2.1  [_] 	si certifica nella relazione tecnica una riduzione minima del 10 per cento del limite di trasmittanza previsto dal d.lgs. 192/2005
6.3.3  [_]	ricade nell’articolo 12, comma 1, del d.lgs. n. 28/2011 in merito al bonus volumetrico del 5 per cento, pertanto:
6.3.3.1  [_] 	si certifica nella relazione tecnica una copertura dei consumi di calore, di elettricità e per il raffrescamento, mediante energia prodotta da fonti rinnovabili, in misura superiore di almeno il 30 per cento rispetto ai valori minimi obbligatori di cui all’allegato 3 del d.lgs. n. 28/2011	

ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI, ASSEVERAZIONI E ISTANZE

7)    Tutela dall’inquinamento acustico (*)
che l’intervento
7.1  [_]	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995
7.2  [_]	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della l. n. 447/1995, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del d.P.R. n. 227/2011 e si allega:
7.2.1  [_]	documentazione di impatto acustico (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
7.2.2  [_]	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
7.2.3  [_]	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, d.P.R. n. 227/2011)
7.2.4  [_]	la documentazione di previsione di impatto acustico con l’indicazione delle misure previste per ridurre o eliminare le emissioni sonore, nel caso in cui i valori di emissioni sono superiori a quelli della zonizzazione acustica comunale o a quelli individuati dal d.P.C.M 14 novembre 1997 (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995) ai fini del rilascio del nulla-osta da parte del Comune (art. 8, comma 6, l. n. 447/1995)
7.3  [_]	non rientra nell’ambito dell’applicazione del d.P.C.M. 5 dicembre 1997
7.4  [_]	rientra nell’ambito dell’applicazione del d.P.C.M. 5 dicembre 1997	

8) Produzione di materiali di risulta (*)
che le opere
8.1  [_] 	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo (art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013 e art. 184-bis d.lgs. n. 152 del 2006)
8.2  [_]	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del d.lgs. n. 152/2006, dell’articolo 41-bis, comma 1, d.l. n. 69 del 2013 e del d.m. n. 161/2012, e inoltre
8.2.1  [_] 	le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA
8.2.2  [_] 	le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis del d.lgs. n. 152/2006, e del d.m. n. 161/2012 si prevede la realizzazione del Piano di Utilizzo
8.2.1.1   [_]	si comunicano gli estremi del Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da ____________________________________________________________ con prot. _______ in data ___________________
8.3  [_]	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione
8.4  [_]	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del d.lgs. n. 152/ 2006
8.5  [_]	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti	

9) Prevenzione incendi
che l’intervento
9.1  [_]	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
9.2  [_]	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
9.3  [_]	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle norme tecniche di prevenzione incendi e
9.3.1  [_]	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga
e che l’intervento
9.4  [_]	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del d.P.R. n. 151/2011
9.5  [_]	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del d.P.R. n. 151/2011 e
9.5.1  [_] 	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto
9.6  [_]	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono aggravio dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. _______ in data ___________________	

10) Amianto
che le opere
10.1  [_]	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
10.2  [_]	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del d.lgs. n. 81/2008, il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto
10.2.1  [_]	in allegato alla presente relazione di asseverazione (*)	

11)  Conformità igienico-sanitaria (*)
che l’intervento
11.1  [_]	è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste
11.2  [_]	non è conforme ai requisiti igienico-sanitari e alle ipotesi di deroghe previste e
11.2.1  [_]	si allega la documentazione per la richiesta di deroga
“11.3.  [_]	è conforme ai requisiti igienico-sanitari previsti dalla normativa vigente e ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis D.P.R. 380/2001 trattandosi di:
11.3.1.  [_]	locali con un’altezza minima interna inferiore a 2,70 metri ma uguale o superiore a 2,40 metri (art. 24, comma 5-bis, lett. a) D.P.R. 380/2001);
11.3.2.  [_]	alloggio monostanza per una persona con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 28 metri quadrati ma uguale o superiore a 20 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett. b) D.P.R. 380/2001);
11.3.3.  [_]	alloggio monostanza per due persone con una superficie minima, inclusi i servizi, inferiore a 38 metri quadrati ma uguale o superiore a 28 metri quadrati (art. 24, comma 5-bis, lett. b) D.P.R. 380/2001);
11.3.(1-3).1  [_]	che soddisfano il requisito dell’adattabilità, in relazione alle specifiche funzionali e dimensionali, previsto dal regolamento di cui al decreto del Ministro dei lavori pubblici 14 giugno 1989, n. 236 e ricorre almeno una delle seguenti condizioni (art. 24, comma 5-ter, D.P.R. 380/2001):
11.3.(1-3).2  [_]	i locali sono situati in edifici sottoposti ad interventi di recupero edilizio e di miglioramento delle caratteristiche igienico sanitarie (art. 24, comma 5-ter, lett. a), D.P.R. 380/2001);
11.3.(1-3).3  [_]	è contestualmente presentato nell’ambito degli elaborati grafici allegati un progetto di ristrutturazione con soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie dell'alloggio, ottenibili prevedendo una maggiore superficie dell'alloggio e dei vani abitabili ovvero la possibilità di un'adeguata ventilazione naturale favorita dalla dimensione e tipologia delle finestre, dai riscontri d'aria trasversali e dall'impiego di mezzi di ventilazione naturale ausiliari (art. 24, comma 5-ter, lett. b), D.P.R. 380/2001).”	

12) Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)
che l’intervento
12.1  [_]	non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
12.2  [_]	prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
	… si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del d.P.R. n. 380/2001
e che l’intervento
12.3  [_]	non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale
12.4  [_]	costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _______ in data _______________
12.5  [_]	prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e
12.5.1  [_]	si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori in zona sismica
12.6  [_]	prevede opere strutturali soggette ad autorizzazione sismica ai sensi dell’articolo 94 del d.P.R. n. 380/2001 o della corrispondente normativa regionale e
12.6.1  [_]	si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	

13) Qualità ambientale dei terreni (*)
che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,
13.1  [_]	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento
13.2  [_]	a seguito delle preventive analisi ambientali effettuate, non necessita di bonifica, pertanto
13.2.1  [_]	si allegano i risultati delle analisi ambientali dei terreni
13.3  [_]	è stata oggetto di bonifica dei terreni con obiettivi compatibili con la destinazione d’uso del presente intervento, come risulta dalla certificazione conclusiva di avvenuta bonifica rilasciata da ______________________________________ con prot. _______ in data ___________________ (rif. artt. 248, c. 2 e 242bis. c. 4 del d.lgs. n. 152/2006)	

14) Opere di urbanizzazione primaria (*)
che l’area/immobile oggetto di intervento
14.1  [_]	è dotata delle opere di urbanizzazione primaria
14.2  [_]	non è dotata delle opere di urbanizzazione primaria e la loro attuazione è prevista da parte dell’amministrazione comunale nel corso del prossimo triennio ovvero la loro attuazione è contenuta nella convenzione stipulata in data ___________________	

15) Scarichi idrici (*)
che l’intervento, in relazione agli eventuali scarichi idrici previsti nel progetto
15.1  [_]	non necessita di autorizzazione allo scarico
15.2  [_]	necessita di autorizzazione allo scarico e la stessa è stata richiesta / ottenuta nell’ambito di altre autorizzazioni o valutazioni ambientali (AUA, AIA, VIA)
	(solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)
15.3  [_]	necessita di autorizzazione
15.3.1  [_]	allo scarico in pubblica fognatura ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.1.1  [_]	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
15.3.1.2  [_]	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. _______ in data ___________________
15.3.2  [_]	allo scarico in acque superficiali, sul suolo e negli strati superficiali del sottosuolo ai sensi del d.lgs. n. 152/2006 e pertanto
15.3.2.1  [_]	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
15.3.2.2  [_]	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. _______ in data ___________________
15.3.3  [_]	all’allaccio in pubblica fognatura ai sensi della corrispondente normativa regionale 
	e pertanto
15.3.3.1  [_]	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione
15.3.3.2  [_]	la relativa autorizzazione è stata ottenuta con prot. _______ in data ___________________	

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI DALLA NORMATIVA REGIONALE (*)
(ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI

TUTELA STORICO-AMBIENTALE

16)  Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica (3)
che l’intervento, ai sensi della Parte III del d.lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
16.1  [_]	non ricade in zona sottoposta a tutela
16.2  [_] 	ricade in zona tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici ovvero non sono soggetti ad autorizzazione ai sensi dell’art. 149, d.lgs. n. 42/2004 e del d.P.R. n. 31/2017, allegato A e art. 4.
16.3  [_]	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
16.3.1  [_] 	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal d.P.R. n. 31/2017, e
16.3.1.1  [_]	si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
16.3.2  [_]	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e
16.3.2.1  [_]	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica	

3	In relazione a quanto previsto dall’art. 16 del d.P.R. n. 31/2017 è possibile presentare un’unica istanza nei casi in cui gli interventi soggetti ad autorizzazione paesaggistica semplificata, abbiano ad oggetto edifici o manufatti assoggettati anche a tutela storico e artistica ai sensi della parte II del d.lgs. n. 42/2004.

17)  Bene sottoposto ad autorizzazione/atto di assenso della Soprintendenza archeologica/storico culturale
che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della parte II, titolo I, Capo I del d.lgs. n. 42/2004,
17.1  [_]	non è sottoposto a tutela
17.2  [_]	è sottoposto a tutela e
17.2.1  [_]	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/atto di assenso	

18)  Bene in area protetta (*)
che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della l. n. 394/1991 (legge quadro sulle aree protette) e della corrispondente normativa regionale,
18.1  [_]	non ricade in area tutelata
18.2  [_]	ricade in area tutelata, ma le opere non comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici
18.3  [_]	è sottoposto alle relative disposizioni e
18.3.1  [_]	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta	

TUTELA ECOLOGICA/AMBIENTALE

19)  Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*)
che, ai fini del vincolo idrogeologico, l’area oggetto di intervento
19.1  [_]	non è sottoposta a tutela
19.2  [_]	è sottoposta a tutela e l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. l n. 3267/1923
19.3  [_]	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 5 dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. l n. 3267/1923 e
19.3.1  [_]	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione	

20) Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)
che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
20.1  [_]	non è sottoposta a tutela
20.2  [_]	è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006 e al r.d. n. 523/1904 e
20.2.1  [_]	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione	

21)  Zona di conservazione “Natura 2000” (*)
che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (d.P.R. n. 357/1997 e d.P.R. n. 120/2003) l’intervento
21.1  [_]	non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
21.2  [_]	è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA) e
21.2.1  [_]	si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto	

22)  Fascia di rispetto cimiteriale (*)
che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
22.1  [_]	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
22.2  [_]	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
22.3  [_]	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito,
22.3.1  [_] 	si allega la documentazione per la richiesta di deroga	

23)  Aree a rischio di incidente rilevante
che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (d.lgs. n. 105/2015 e d.m. 9 maggio 2001):
23.1  [_]	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
23.2  [_]	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
23.2.1  [_] 	l’intervento non ricade nell’area di danno
23.2.2  [_] 	l’intervento ricade in area di danno,
23.2.2.1  [_]	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale
23.3  [_]	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale
23.3.1  [_]	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

24)  Altri vincoli di tutela ecologica (*)
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
24.1  [_]	fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
24.2  [_]	fascia di rispetto per pozzi e emergenze idriche (art. 94, commi 1 e 6, d.lgs. n. 152/2006)
24.3  [_]	Altro (specificare) ______________________________________________________________
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli
[_] si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
[_] si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso	

TUTELA FUNZIONALE

25)  Vincoli per garantire il coerente uso del suolo e l’efficienza tecnica delle infrastrutture (*)
che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
25.1  [_]	stradale (d.m. n. 1404/1968, d.P.R. n. 495/92) (specificare) ______________________________
25.2  [_]	ferroviario (d.P.R. n. 753/1980)
25.3  [_]	elettrodotto (d.P.C.M. 8 luglio 2003)
25.4  [_]	gasdotto (d.m. 24 novembre 1984)
25.5  [_]	militare (d.lgs. n. 66/2010)
25.6  [_]	aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
25.7  [_]	Altro (specificare) ______________________________________________________________
	In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli
25.(1-7).1  [_]	si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
25.(1-7).2  [_]	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso	

NOTE:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ASSEVERAZIONE

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole di essere passibile dell’ulteriore sanzione penale nel caso di falsa asseverazione circa l’esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dell’art. 19 della l. n. 241/90

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990.

Data e luogo ___________________________
Il Progettista

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _______________________________________________________.

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE (*)	

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA ALTERNATIVA AL PERMESSO DI COSTRUIRE 1	
ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO 
L’ALLEGATO	
[_]	Procura/delega		Nel caso di procura/delega 
a presentare la segnalazione	
	Soggetti coinvolti	h), i)	Sempre obbligatorio	
	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio	
[_]	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.	
[_]	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	a)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
[_]	Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 D.Lgs. n. 322/1989)	
[_]	copia accatastamento di primo impianto	f)	Nel caso di immobile realizzato in un’epoca in cui non era obbligatorio un titolo abilitativo o nei casi in cui sussista un principio di prova dell’esistenza del titolo del qual tuttavia non siano disponibili copia o estremi. La documentazione probante è prodotta a norma dell’art.9-bis, comma 1-bis, quarto e quinto periodo, d.P.R. n. 380/2001	
[_]	Documenti probanti la regolarità edilizia dell’immobile			
[_]	Ricevuta di pagamento della sanzione		Se per l’immobile sono state irrogate delle sanzioni pecuniarie, previste dagli articoli 33, 34, 37, commi 1, 3, 5 e 6, e 38 del d.P.R.380/2001	
[_]	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	

1	La medesima documentazione va allegata una sola volta, (anche nel caso in cui sia richiesta in relazione a più di un quadro informativo). Inoltre, quando sono indicati gli estremi di un documento in possesso dell’amministrazione (ad es. titolo edilizio) o di un pagamento alla PA, non è necessario allegarlo.

ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO 
L’ALLEGATO	
[_]	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
[_]	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli oneri di urbanizzazione	
[_]	Notifica preliminare (articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008)	l)	Se l’intervento ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008 e la notifica non è stata già trasmessa	
	DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	
	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori

Se l’intervento ricade nelle ipotesi di cui all’articolo 24, comma 5-bis DPR 380/2001, il progetto dovrà evidenziare soluzioni alternative atte a garantire, in relazione al numero degli occupanti, idonee condizioni igienico-sanitarie
dell’alloggio.	
	Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	-		
[_]	Relazione geologica/geotecnica	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica	
[_]	Documentazione dimostrativa dello stato legittimo	Quadro
“Stato legittimo”	Da produrre, salvo rinvio ad altra documentazione esistente in possesso della pubblica amministrazione come
indicata nel quadro f)	
[_]	Elaborati rappresentativi delle tolleranze costruttive	Quadro “Dichiarazione di tolleranze”	Se l’immobile oggetto dell’intervento presenta delle tolleranze esecutive
Gli elaborati dovranno rappresentare le tolleranze e dimostrare il rispetto dei requisiti e delle condizioni prescritte dalla legge	
[_]	Autorizzazione sismica		In caso di immobile ubicato in zona sismica a media o alta sismicità ai fini della dichiarazione delle tolleranze.	
ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO 
L’ALLEGATO	
[_]	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’artt. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001	
[_]	Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. 
n. 37/2008	
[_]	Relazione tecnica sui consumi energetici	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del D.Lgs. 
n. 192/2005 e/o del D.Lgs. 
n. 28/2011	
[_]	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)
__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
[_]	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)
__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________	25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	

ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO 
L’ALLEGATO	
ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, 
COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)	
[_]	Documentazione di impatto acustico		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4 della l. n. 447/1995, integrato 
con il contenuto dell’art. 4 
del d.P.R. n. 227/2011.	
[_]	Valutazione previsionale di clima acustico		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995.	
[_]	Dichiarazione sostitutiva	7)	Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono
manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal
d.P.C.M. n. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, d.P.R. n. 227/2011;	
			ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227/2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14 novembre 1997 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, d.P.R. n. 227/2011	
[_]	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	10)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del d.lgs. n. 81/2008	
[_]	Denuncia dei lavori	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica da denunciare ai sensi dell’art. 65 del d.P.R. 
n. 380/2001	
ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO 
L’ALLEGATO	
[_]	Denuncia dei lavori in zona sismica		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del d.P.R. n. 380/200	
[_]	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
[_]	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti, ecc. connessa alle ulteriori segnalazione presentata	-	Ove prevista	

ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO 
L’ALLEGATO	
RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA)	
[_]	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato

Ovvero

Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità
virtuale o tramite @bollo	-	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA
(SCIA condizionata)	
[_]	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del d.P.R. n. 380/2001 e del d.m. 
n. 236/1989 o della corrispondente normativa regionale, ma non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche	
[_]	Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla osta	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. 
n. 227/2011.	
[_]	Documentazione necessaria al rilascio del parere progetto da
parte dei Vigili del Fuoco	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011	

[_]	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione
incendi		Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire
l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. 
n. 151/2011.	
[_]	Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	11)	Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del D.Lgs. n. 81/2008 
e/o del Regolamento Edilizio	
[_]	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	
12)	Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del d.P.R. n. 380/2001	
ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO 
L’ALLEGATO	
[_]	Documentazione necessaria al rilascio delle autorizzazioni relative agli scarichi idrici e agli allacci in fognatura	15)	Se l’intervento necessita di autorizzazione per gli scarichi idrici e gli allacci in fognatura	
VINCOLI	
[_]	-	Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica semplificata
-	
-	Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio per l’autorizzazione paesaggistica	16)	Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)

Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica	
[_]	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	17)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del D.Lgs. n. 42/2004	
[_]	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta dell’ente competente per bene in area protetta	18)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991	
[_]	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	19)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del D.Lgs. 
n. 152/2006	
[_]	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	20)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del D.Lgs. 
n. 152/2006	
[_]	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto (VINCA)	21)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
[_]	Documentazione necessaria per la
richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	22)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
[_]	Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da
incidente rilevante	23)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
ATTI ALLEGATI (*)	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO 
DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI 
È PREVISTO 
L’ALLEGATO	
[_]	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
[_]	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	

25)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	
[_]	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti, ecc. connessa alla richiesta di rilascio di autorizzazioni	
-	Ove prevista	

Il/I Dichiarante/i